Внутрішня кровотеча: причини, ознаки та методи лікування

Внутрішня кровотеча належить до станів, які потребують негайної медичної допомоги. Кров, що виливається з пошкоджених судин у порожнини тіла або тканини, не завжди помітна одразу, тому важливо розпізнати перші ознаки та вчасно звернутися до лікаря. У цій статті розглянемо основні причини, класифікацію, симптоми, методи діагностики та лікування внутрішніх кровотеч.

Що таке внутрішня кровотеча

Внутрішня кровотеча — це патологічний стан, при якому кров виходить із кровоносних судин у природні порожнини організму (черевну, грудну), патологічні порожнини (гематоми), під шкіру або в міжм’язові простори. На відміну від зовнішньої кровотечі, її не видно без спеціальних методів дослідження, що ускладнює своєчасну діагностику.

Актуальність проблеми зумовлена тим, що гострі масивні кровотечі, особливо внаслідок травм, залишаються однією з найпоширеніших причин смерті серед дорослих і дітей. Сучасна медицина спрямовує зусилля на розробку доступних методів гемостазу, які можна застосувати в найкоротші терміни для запобігання ускладненням.

Причини внутрішніх кровотеч

Причинні фактори внутрішніх кровотеч поділяють на три великі групи:

• Механічні пошкодження — різані, колоті, рубані рани; ампутаційні травми (відрив пальця, кінцівки); падіння з висоти, що може призвести до розриву селезінки або печінки.
• Арозивні кровотечі — виникають внаслідок некрозу судинної стінки, наприклад, при розпаді злоякісної пухлини, гангрені кінцівки, опіках, отруєнні кислотами або лугами.
• Діапедезні кровотечі (крововиливи) — просочування тканин кров’ю без ушкодження стінки судини. Спостерігаються в мікроциркуляторному руслі при генетичних захворюваннях з порушенням згортання (гемофілія, тромбоцитопенія) та гострих станах (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, сепсис).

Класифікація внутрішніх кровотеч

Внутрішні кровотечі класифікують за кількома ознаками.

За видом пошкодженої судини

• Паренхіматозна (печінки, легенів, селезінки, підшлункової залози).

За анатомо-гістологічною ознакою

• Крововилив у тканини: підшкірний, підслизистий, субсерозний, субарахноїдальний.
• Гематоми — скупчення крові в обмеженій порожнині. Можуть бути пульсуючими (при сполученні з пошкодженою судиною) і непульсуючими.

За клінічною картиною

• Гемоперитонеум — скупчення крові в черевній порожнині.
• Гемоторакс — крововилив у плевральну порожнину.
• Гемоперикард — кровотеча в порожнину серцевої сумки.
• Гемартроз — вилив крові в суглобову сумку.

За швидкістю крововтрати

• Найгостріша — втрата значного об’єму крові за кілька хвилин.
• Гостра — критична втрата крові через 1–2 години.
• Підгостра — помірна швидкість втрати крові (до 24 годин).
• Хронічна — незначні кровотечі з періодами зупинки та поновлення (при патологіях менструального циклу, геморої, пухлинах кишечнику).

За часовим проміжком

• Первинна — виникає безпосередньо при ушкодженні судин (травми).
• Вторинна рання — відновлення кровотечі після остаточної зупинки (протягом 5–6 діб, найчастіше внаслідок помилок у гемостатичних маніпуляціях).
• Вторинна пізня — кровотеча з арозированих або деструктивних судин при морфологічних змінах судинної стінки (гангрени, пролежні, злоякісні пухлини).

За обсягом крововтрати

Об’єм циркулюючої крові (ОЦК) — сумарний об’єм крові в судинному руслі. Орієнтовно ОЦК = 70–80 мл/кг маси тіла. Гематокрит (Ht) — кількісне співвідношення формених елементів крові до загального об’єму крові. Норма Ht у чоловіків — 41–53%, у жінок — 36–46%, у новонароджених може фізіологічно змінюватися ±20%.

Ознаки внутрішньої кровотечі

Симптоматика внутрішньої кровотечі поділяється на прямі (специфічні) та непрямі симптоми.

Прямі симптоми

• Наявність видимої підшкірної гематоми.
• Пульсація передньої черевної стінки (наприклад, при розриві аорти).
• Блювота або стілець з кров’ю.

Непрямі симптоми

• Блідість шкіри і видимих слизових оболонок.
• Підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС > 90 уд/хв).
• Зниження діурезу (об’єму сечі, що виділяється).
• Зниження рівня артеріального тиску.
• Больовий синдром (біль у животі, кінцівках, за грудиною, головний біль).
• Порушення свідомості (аж до непритомності).

Клінічна картина може бути різноманітною. Швидкість розвитку симптомів залежить від об’єму крововтрати, темпу кровотечі, зони ішемії, наявності супутніх захворювань. Наприклад, при швидкому виливі крові з мозкових артерій з’являються загальні та вогнищеві неврологічні симптоми: порушення свідомості, мови, ходьби, судоми. При масивному крововиливі в перикард смерть може настати не від дефіциту ОЦК, а через здавлення серця кров’ю, що перешкоджає його роботі. Кровотеча в черевну порожнину може тривало протікати субклінічно, і єдиним симптомом буде збільшення живота в об’ємі.

Паренхіматозні кровотечі (при травмах, цирозі або раку печінки, панкреонекрозі) завжди мають несприятливий прогноз, оскільки паренхіматозні органи важко піддаються ушиванню, особливо якщо вони патологічно змінені.

Можливі ускладнення

• Геморагічний шок — гострий стан, що характеризується зупинкою гемоперфузії життєво важливих органів, падінням артеріального тиску аж до відсутності діастолічного, розвитком поліорганної недостатності та швидким настанням клінічної смерті.
• Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) — небезпечне ускладнення з утворенням множинних тромбів у мікроциркуляторному руслі, що призводить до виснаження факторів згортання та активності тромбоцитів (коагулопатія споживання) і утворення додаткових джерел кровотечі. Прогноз несприятливий.
• Повторні кровотечі — розвиваються внаслідок неефективного хірургічного лікування, наявності некоригованих патологій згортальної системи крові, запущених онкологічних захворювань, цирозу печінки.

Діагностика внутрішньої кровотечі

Діагностика включає лабораторні та інструментальні методи.

Лабораторна діагностика

• Загальний аналіз крові — у гостру фазу спостерігається зниження рівня еритроцитів, гемоглобіну і плазми, гематокрит залишається незмінним. При хронічних дрібних кровотечах також виявляється зниження еритроцитів і гемоглобіну, гематокрит знижений, підвищений рівень ретикулоцитів як компенсаторна реакція. Розширений аналіз з визначенням рівня тромбоцитів необхідний для діагностики тромбоцитопенії.
• Загальний аналіз сечі — необхідний для оцінки функціональної здатності нирок. При значній крововтраті діурез може бути знижений або відсутній (анурія при геморагічному шоці).
• Біохімічний аналіз крові — визначення концентрації білірубіну, сечовини, креатиніну, загального білка, ЛДГ, холестерину, глюкози. Допомагає провести диференціальну діагностику.
• Визначення групи і резус-фактора крові — необхідне для можливого переливання крові.
• Коагулограма — аналіз функції системи згортання крові (протромбіновий індекс, протромбіновий час, рівень фібриногену, антитромбіну III, D-димеру).

Інструментальна діагностика

• Рентгенографія органів черевної та грудної порожнини — виявляє скупчення рідини, зміщення органів, дефекти великих судин. Можуть використовуватися контрастні речовини.
• Ультразвукове дослідження (УЗД) — для первинної та диференціальної діагностики кровотеч з іншими патологіями (кісти, пухлини).
• Комп’ютерна томографія (КТ) — пошарове зображення тканин і органів, використовується при сумнівному первинному діагнозі.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) — безпечний та інформативний метод, дозволяє виявити дрібні та приховані гематоми.
• Діагностична лапароскопія — візуалізація вмісту черевної порожнини через прокол черевної стінки з введенням трубки з відеокамерою.
• Діагностична лапаротомія — розріз передньої черевної стінки для ревізії органів і встановлення остаточного діагнозу.

Лікування внутрішньої кровотечі

Лікування починається з невідкладних заходів і включає кілька етапів.

Перший етап — забезпечення венозного доступу

Пацієнту встановлюють венозний катетер для інфузії розчинів. При масивній крововтраті встановлюється центральний венозний катетер у підключичну вену.

Інфузійна терапія

Застосовуються кристалоїдні та колоїдні розчини в обсязі, необхідному для підтримки ОЦК. Об’єм циркулюючої крові має бути відновлений у перші 24 години після надходження. При неефективності використовують стероїдні гормони (преднізолон, дексаметазон) та антигіпоксанти (мафусол, реамберін).

Критерії ефективності інфузійної терапії:

• Системний артеріальний тиск (САТ) вище 80 мм рт. ст.
• Центральний венозний тиск (ЦВТ) менше 120 мм рт. ст.
• Діурез більше 40–50 мл/год.
• Парціальний тиск кисню (pO2) не нижче 95%.

Гемостатична терапія

Застосовують препарати, що сприяють зупинці кровотечі та покращують згортання крові. Конкретні засоби підбирає лікар залежно від причини та тяжкості стану.

Своєчасне розпізнавання ознак внутрішньої кровотечі та негайне звернення за медичною допомогою можуть врятувати життя. Пам’ятайте, що самолікування неприпустиме.