Внутрішня кровотеча: 3 головні причини і абсолютних ознаки, огляд 5 методів лікування

У всьому світі проблема внутрішніх кровотеч є предметом уваги в більшості сфер медицини. Найбільш значима ця проблема для абдомінальних і торакальних хірургів (у тому числі військово-польової хірургії), акушерів-гінекологів, травматологів, онкологів і т. д. Не дивлячись на значний прогрес в сфері медикаментозної терапії та технічному забезпеченні сучасних медичних закладів, досі неможливо на 100% профілактувати виникнення вторинних кровотеч у пацієнтів з хронічними захворюваннями.

Актуальність проблеми

Гостро виникають масивні кровотечі, найчастіше, із-за травм, є однією з найпоширеніших причин смерті дорослого і дитячого населення. Сучасні науково-медичні розробки спрямовані на доступні (в матеріальному і практичному плані) методи гемостазу в найкоротші терміни для профілактики ранніх і пізніх ускладнень крововтрати.

Загальні відомості про захворювання

Внутрішнє кровотеча — патологічний стан, при якому кров з кровоносних судин виливається в природні порожнини (черевна, порожнину грудної клітки), патологічні порожнини (гематоми), під шкіру, міжм’язові простори і т. д.

Етіологія

Причинні фактори виникнення внутрішніх кровотеч поділяються на 3 великі групи:

1. Механічні пошкодження:

  • різані, колоті, рубані рани;
  • ампутационные травми (відрив пальця, кінцівки);
  • падіння з висоти (розрив селезінки, печінки);
  • укуси тварин і т. д.

2. Аррозивные кровотечі виникають унаслідок некрозу судинної стінки (наприклад, при розпаді злоякісної пухлини, гангрені кінцівки, опіках, отруєнні кислотами або лугами).

3. Діапедезні кровотечі (крововиливи) — просочування тканин кров’ю без ушкодження стінки судини. Найчастіше спостерігається в мікроциркуляторному руслі при генетичних захворюваннях з порушенням згортання (гемофілія, тромбоцитопенія), гострих станах (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, сепсис).

Класифікація

1. По виду пошкодженої судини:

  • артеріальний;
  • венозний;
  • капілярний;
  • паренхиматозное (печінки, легенів, селезінки, підшлункової залози);
  • змішане.

2. Анатомо-гістологічна класифікація:

  • крововилив у тканини: підшкірне, підслизисте, субсерозних, субарахноїдальний, недифференцированное і т. д.;
  • гематоми — скупчення крові в обмеженій порожнини. Гематоми можуть бути пульсуючими (у разі повідомлення порожнини з пошкодженим посудиною) і непульсирующие.

3. По клінічній картині:

  • гемоперитонеум — скупчення крові в черевній порожнині;
  • гемоторакс — крововилив у плевральну порожнину;
  • гемоперикард — кровотеча в порожнину серцевої сумки;
  • гемартроз — вилив крові в суглобову сумку і т. д.
Окремо виділяють шлунково-кишкові кровотечі — вилив крові в просвіт стравоходу, шлунка, тонкої або товстої кишки.

4. По швидкості крововтрати:

  • найгостріше — за кілька хвилин відбувається втрата значного об’єму крові;
  • гостре через 1 – 2 години втрата крові стає критичною;
  • підгострий — швидкість втрати крові помірна (до 24 годин);
  • хронічне — незначні кровотечі з періодами зупинення та поновлення (при патологіях менструального циклу, геморої, пухлинах кишечнику).
Читайте також:  Внутрішні кровотечі - невідкладна допомога

5. По тимчасовому проміжку:

  • первинна — виникає безпосередньо при ушкодженнях судин (травми);
  • вторинне раннє — відновлення кровотечі після остаточної зупинки (протягом 5 — 6 діб, найчастіше, в результаті помилок в гемостатичних маніпуляціях);
  • вторинне пізніше — кровотеча з аррозированных або деструктивних судин (при морфологічних змін судинної стінки. Спостерігається при гангренах, пролежнях, злоякісних пухлинах).

6. За обсягом крововтрати. Об’єм циркулюючої крові (ОЦК) — сумарний обсяг крові в судинному руслі. ОЦК = 70/80 мл/кг маси тіла.

Гематокрит (Ht) — кількісне співвідношення формених елементів у крові до загального об’єму крові. Норма Ht у чоловіків – 41 — 53%, у жінок 36 — 46%, у новонароджених дітей Ht може фізіологічно змінюватися ± 20%.

Може бути:

  • легке — до 15% втрати ОЦК, гематокрит >30%;
  • середня — 15 — 20% втрати ОЦК, гематокрит 30 — 25%;
  • важке — 20 – 30 % втрати ОЦК, гематокрит <25%;
  • масивне — 30 – 40% втрати ОЦК;
  • вкрай важкий (умовно смертельне) — більше 40 — 50% втрати ОЦК.

Клінічна картина. Ознаки внутрішньої кровотечі

Симптоматика внутрішньої кровотечі поділяється на прямі (специфічні) і непрямі симптоми.

Прямі симптоми

  1. Наявність видимої підшкірної гематоми.
  2. Пульсація передньої черевної стінки (наприклад, при розриві аорти).
  3. Блювота або стілець з кров’ю.

Непрямі симптоми

  1. Блідість шкіри і видимих слизових оболонок.
  2. Слабкість.
  3. Запаморочення.
  4. Сухість у роті.
  5. Шум у вухах.
  6. Підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС > 90 уд. за хвилину).
  7. Зниження діурезу (об’єму сечі, що виділяється).
  8. Зниження рівня артеріального тиску.
  9. Больовий синдром (біль в животі, кінцівках, за грудиною, головний біль).
  10. Порушення свідомості (аж до непритомності).

Клінічна картина внутрішньої кровотечі може бути досить різноманітна. Швидкість розвитку симптомів та погіршення стану пацієнта залежить від об’єму крововтрати, темпу кровотечі, зони найбільшою ішемії, наявності скупчення рідини в плевральній порожнині або перикарді, віку, статі, наявності супутніх захворювань і т. д.

Наприклад, при швидкому виливі крові з мозкових артерій будуть виявлятися загальні і вогнищеві неврологічні симптоми (порушення свідомості, мови, ходьби, судоми тощо).

При масивних крововиливах у перикард летальний результат може наступити не із-за дефіциту ОЦК, а через здавлення кров’ю серця, яке в свою чергу перестане виконувати свою функцію.

Кровотечі в черевну порожнину може тривало протікати субклінічно, коли єдиним симптомом буде збільшення живота в об’ємі.

Читайте також:  Надання першої допомоги при загальному переохолодженні

Паренхіматозні кровотечі (при травмах, цироз або рак печінки, панкреонекроз) завжди мають несприятливий прогноз, т. к. паренхіматозні органи важко піддаються ушивання (особливо патологічно змінені).

Ускладнення

Геморагічний шок — гострий стан, що характеризується зупинкою гемоперфузії (припливу артеріальної крові) життєво важливих органів, падінням артеріального тиску аж до відсутності діастолічного, розвитком поліорганної недостатності і швидким настанням клінічної смерті.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) — вкрай небезпечне ускладнення, що характеризується утворенням множинних тромбів в мікроциркуляторному руслі, що в результаті призводить до виснаження факторів згортання і активності тромбоцитів (коагулопатія споживання), утворюються додаткові джерела кровотечі. Прогноз несприятливий.

Повторні кровотечі — розвиваються в результаті неефективного хірургічного лікування, наявності некоррегируемых патологій згортаючої системи крові, запущених онкологічних захворюваннях, цирозі печінки і т. д.

Діагностика

Лабораторна діагностика

1. Загальний аналіз крові — в залежності від тривалості протікає кровотечі картина крові може різнитися. В гостру фазу спостерігається зниження рівня еритроцитів, гемоглобіну і рідкої частини крові (плазми), гематокрит «Ht» при гострій кровотечі залишається незмінним, так як плазма і формені елементи губляться в рівній мірі. При хронічних дрібних кровотечах також виявляються зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну, «Ht» в даному випадку знижений, є підвищення рівня ретикулоцитів (незрілих еритроцитів) — це реакція компенсації, заповнення кількості червоних кров’яних тілець. Розширений аналіз з визначенням рівня тромбоцитів — необхідний для діагностики тромбоцитопенії (можлива при різних захворюваннях внутрішніх органів, поганому харчуванні, генетичних патологіях).

2. Загальний аналіз сечі — необхідний для оцінки функціональної здатності нирок секретувати сечу. При значній крововтраті діурез може бути знижений і навіть бути відсутнім зовсім (анурія при геморагічному шоці).

3. Біохімічний аналіз крові — визначення концентрації білірубіну, сечовини, креатиніну, загального білка, ЛДГ (лактатдегідрогеназа), холестерину, глюкози крові і т. д. Всі ці дослідження необхідні для проведення ретельної диференціальної діагностики.

4. Визначення групи і резус-фактора крові — необхідний для можливого переливання крові.

5. Коагулограма — аналіз функції каскадної білкової системи згортання крові (протромбіновий індекс, протромбіновий час, рівень фібриногену, антитромбіну III, D-димеру і т. д.).

Інструментальна діагностика

1. Рентгенографія органів черевної порожнини і порожнини грудної клітки — дозволяє визначити наявність скупчення рідини в порожнинах, зміщення органів, дефекти великих судин. Додатково можуть бути використані спеціальні контрастні речовини (наприклад, сульфат барію).

2. Ультразвукове дослідження (УЗД) — використовується для первинної та диференціальної діагностики кровотеч з іншими патологіями (кісти, пухлини).

3. Комп’ютерна томографія (КТ) — використовується при сумнівному первинному діагнозі. Суть методу полягає в отриманні пошарового зображення тканин і органів за допомогою рентгенівського лікування.

Читайте також:  Ушкодження голови і черепа - невідкладна допомога

4. Магнітно-резонансна томографія — безпечний і інформативний метод діагностики. Використовується при неефективності інших методів графічного дослідження. Дозволяє виявити найбільш дрібні і «приховані» гематоми.

5. Діагностична лапараскопия — метод візуалізації вмісту черевної порожнини за допомогою проколу черевної стінки з введенням трубки з відеокамерою.

6. Діагностична лапаратомия — проводиться розріз передньої черевної стінки від мечоподібного відростка до лонного зчленування (в обсязі, необхідному для діагностики). Лікар проводить ревізію органів і виставляє остаточний діагноз.

Лікування

1. Перший етап — пацієнтам виконується постановка венозного доступу для подальшої інфузії різних розчинів (у разі масивної крововтрати встановлюється центральний венозний катетер у підключичну вену).

2. Інфузійна терапія:

  • кристалоїдні і колоїдні розчини в обсязі, необхідному для підтримки ОЦК (об’єму циркулюючої крові). ОЦК повинен бути відновлений у перші 24 години після надходження;
  • при неефективності застосовують стероїдні гормони (преднізолон, дексаметазон);
  • антигіпоксантів — мафусол, реамберін.

Критерії ефективності інфузійної терапії:

  • системний артеріальний тиск (САТ) вище 80 мм. рт.ст.;
  • центральний венозний тиск (ЦВТ) — менше 120 мм. рт.ст.;
  • діурез (сечовиділення) — більше 40 – 50 мл/годину;
  • парціальний тиск кисню (pO2) — не нижче 95%.

3. Гемостатична терапія. Застосовуються розчини для підвищення згортання крові:

  • етамзілат;
  • вікасол;
  • хлорид кальцію.

4. Трансфузія крові.

Проводиться тільки після стабілізації загального стану та фізикальних даних (нормалізація артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, діурезу).

Згідно з результатами аналізу на групу і резус-фактор проводиться трансфузія донорської крові під постійним контролем життєвих функцій, наявності або відсутності негативних (алергічних) реакцій на чужорідну кров.

5. Оперативне лікування. Проводиться в разі неефективності консервативного ведення хворого. Ушивання пошкоджених судин кінець в кінець, лігування (перев’язка).

Висновок

Внутрішні кровотечі — вкрай небезпечні, так як вони здатні приводити до летального результату в короткі терміни. Дана проблема оченьактуальна навіть при сучасних досягненнях медицини. Етіологічні фактори розвитку кровотеч різноманітні. Це травми і отруєння, гострі та хронічні захворювання внутрішніх органів, генетичні патології.

Клінічна картина завжди залежить від швидкості і об’єму крововтрати, локалізації пошкодженої судини. В діагностиці внутрішніх кровотеч важливо знати як зовнішні прояви (блідість шкіри, запаморочення, слабкість, сухість у роті), так і своєчасно застосовувати додаткові методи діагностики (КТ, МРТ, УЗД тощо). Допомога при внутрішніх кровотечах повинна бути негайною і спеціалізованої. Досвідчений хірург за короткий термін зобов’язаний поставити остаточний клінічний діагноз і визначити тактику ведення пацієнта.

Найбільш важливим аспектом лікування хворих є профілактика геморагічного шоку!