Коагулограма що це за аналіз: понад 13 показників і детальна розшифровка кожного з них

Коагулограма – лабораторний аналіз показників системи гемостазу, що дозволяє зробити висновок про згортальної і протизгортальної здатності крові, оцінити ризик розвитку кровотечі або тромбозу, зробити коригування проведеної терапії.

Показання для аналізу

Обов’язково це дослідження проводиться перед операцією, у вагітних, після перенесеного інфаркту або інсульту. Коагулограма призначається при патології судин, печінки, кровоточивості, призначення лікарських препаратів, підозрі на аутоімунне захворювання.

Фізіологія гемостазу

Гемостаз – складна система, що забезпечує підтримання стану крові на оптимальному рівні, шляхом взаємодії різних білків, активації та пригнічення ферментативних реакцій. Однією з головних функцій гемостазу є зупинка кровотечі. При пошкодженні дрібних судин активується судинно-тромбоцитарное ланка. Порушення цілісності стінки капіляра призводить до спазму, який може підтримуватися, наприклад, адреналіном.

При торканні тромбоцитів стінки пошкодженої судини (ендотелію) відбувається їх активація. Вони змінюють свою форму, посилюється синтез таких речовин, як простагландинів, тромбоксану, ініціюється актиномиозиновая система. Наявність рецепторів на поверхні тромбоцитів сприяє прилипанню до білку стінок судин – колагену. На допомогу приходить багато кров’яних пластинок, в результаті в місці пошкодження секреторних гранул виділяється багато активних речовин.

За підсумком формується тромбоцитарна пробка, що запобігає кровотеча з дрібних судин.

Друга ланка гемостазу – коагуляціонное, воно забезпечує згортання крові у великих судинах, де не справляється судинно-тромбоцитарний. Воно протікає в декілька етапів.

1. Утворення протромбіну. Це може здійснюватися 2 способами: зовнішній і внутрішній механізм. За підсумком обидва шляхи приводять до утворення активованого фактора Х:

  • зовнішній шлях — починається процес з тканинного фактора, кількість якого може збільшуватися при значному пошкодженні клітин. Далі він з допомогою іонів кальцію зв’язується з білком проконвертином, утворюючи в результаті теназный комплекс, використовуваний як активатор IX і X факторів;
  • внутрішній шлях – при пошкодженні стінки судини відбувається активація ХІІ фактора під дією плазмового прекаллікреін і високомолекулярного кініногену. Це призводить до перетворення XI в його активну форму. Він продовжує каскад реакції, активуючи фактор Крістмаса, потім разом з антигемофильным глобуліном утворює внутрішній теназный комплекс.

2. Утворення тромбіну. Активоване фактор Стюарта — Прауэр, пов’язаний з V і іонами кальцію, утворює протромбіновий комплекс, що сприяє тромбинообразованию. На це йде перетворення 2 – 5 секунд.

3. Утворення фібрину. Внаслідок дії тромбіну від фібриногену отщепляются по 2 фибринопептида А і В. Утворюються розчинні мономери фібрину, які з’єднуються між собою і утворюють полімер. Фібрин-стабілізуючий фактор сприяє зміцненню зв’язків. В результаті утворюється нерозчинний полімер фібрину. Кров стає желеподібною і за рахунок приєднання формених елементів крові (еритроцитів) набуває червоний відтінок.

У процесі формування тромбу беруть участь фактори згортання крові, зазначені в таблиці 1. Їх прийнято позначати римськими цифрами, розташовані вони по часу виявлення.

Таблиця 1. Фактори згортання крові.

Номер фактора Назва
I Фібриноген
II Протромбін
III Тканинний тромбопластин (тканинний фактор)
IV Іони кальцію
V Проакцелерин
VI Акцелерин
VII Проконвертин
VIII Антигемофільний глобулін А
IX Плазмовий тромбопластиновый, фактор Крістмаса
X Фактор Стюарта – Прауэр
XI Антигемофільний глобулін С, фактор Розенталя
XII Фактор Хагемана
XIII Фибриназа, фібрин-стабілізуючий фактор
Без номера Фактор фон Віллебранда,

Фактор Флетчера – плазмовий прекалликреин,

Фактор Фітцджеральда – високомолекулярний кининоген.

Для синтезу деяких факторів згортання необхідний вітамін К. Тому його недостатність може призводити до підвищеного ризику кровотечі.

Підготовка до аналізу

Підготовка до коагулограмме має ряд важливих особливостей, варто поставитися до них серйозно.

Як і будь-який аналіз крові, дослідження гемостазу необхідно проводити натще, за кілька днів уникати стресу, вживання алкоголю, інтенсивних фізичних навантажень. Важливо повідомити лікаря про прийнятих лікарських засобах, так як вони значною мірою можуть вплинути на агрегацію (склеювання) тромбоцитів.

Зверніть увагу, що кров збирається в іншу пробірку, що відрізняється за кольором кришки від загального аналізу або біохімії. Головна відмінність полягає в речовині, нанесений на стінки – антикоагулянте. Не можна використовувати вакунтейнеры (ємність для збору крові) з ЕДТА (этилендиаминтетраацетат) і гепарином із-за спотворення результатів дослідження. У більшості випадків для аналізу коагулограми використовується цитрат.

Важливим є обсяг крові в вакунтейнере: добирається він до мітки, так як кількість антикоагулянту розраховано оптимально. Не дозволяється тривало накладений джгут (більше 1 хвилини) перед забором крові, так як це призводить до активації систем гемостазу, і результати вже будуть не достовірними. Отримані перші миллилитры крові не використовують для аналізу, так як там можуть залишатися сліди тканинного тромбопластину. Кров повинна наповнювати пробірки самопливом. Ті часи, коли забір крові здійснювали шприцом, вже пройшли. Не можна трясти пробірку з кров’ю, так як це викличе гемоліз, відбудеться активація тромбоцитів та вихід факторів згортаючої системи.

Показники коагулограми

Час згортання

Тривалість кровотечі визначають за часу його зупинки після того як був нанесений поріз, наприклад, скарифікатором – предмет, для уколу пальця при взяття капілярної крові.

Нормальний час зсідання капілярної крові до 5 хвилин, венозної до 10. Збільшення тривалість кровотечі спостерігається при недостатньому рівні тромбоцитів (норма– 180 – 320 * 10 9/л), гемофілії, низькій кількості вітаміну С, ураженні печінки.

Час згортання крові по Лі-Уайту

Час згортання крові – часовий проміжок, протягом якого утворюється згусток у скляній пробірці.

Кров наливають у пробірку, відразу ж засікаючи час, і через 2 хвилини перевіряють утворення згустку нахилом її, і так кожен 30 секунд. Фіксують час, коли кров перестала переливатися.

Норма – 6 – 11 хвилин. Підвищення говорить про недостатній процесі згортання крові – гіпокоагуляція. Швидке згортання крові може бути результатом неправильного взяття або збільшеною кількістю тромбоцитів.

Каолиновое час

При додаванні до плазми каоліну визначають час згортання крові по утворенню згустку, нахиляючи пробірку. Аналіз проводиться в температурних умовах, максимально близьких до людських – на водяній бані, де температура досягає 37 градусів.

Норма – 65 – 90 секунд. Якщо згусток утворюється більше 1,5 хвилин, це говорить про гіпокоагуляції. Менше 65 секунд можливо при порушенні техніки постановки аналізу або ж при нестачі антикоагулянтів в організмі.

Агрегація тромбоцитів

Коли кількість тромбоцитів в нормі, порушення в процесі згортання можуть бути викликані їх неактивним станом. Процес склеювання кров’яних пластинок відбувається під дією спеціальних речовин – індукторів, наприклад, тромбоксан А2, АДФ, колагеном, адреналін, серотонін, ристоцетин.

Дослідження проводиться агрегатометром, з різними способами фіксації конгломератів тромбоцитів: лазерний, імпедансний, люмінесцентний. По зміні оптичної щільності плазми будується графік – агрегатограмма, за якою визначається ступінь, швидкість і час агрегації.

Час склеювання тромбоцитів при додаванні АДФ або колагену становить 10 – 15 секунд, ристоцетином – 5 – 10 секунд. Порушення функції клітин призводить до збільшення часу агрегації. Бувають такі випадки — тромбастенія Гланцмана, хвороба Віллебранда, при яких агрегація відсутня.

АЧТЧ

Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) – показник, що характеризує внутрішній шлях згортання крові. У нормі АЧТЧ дорівнює 20 – 45 секунд. Зниження часу не має важливого діагностичного значення. Подовження говорить про порушення роботи внутрішнього шляху і відповідно факторів, що беруть участь у ньому. Надлишок цитрату, наявність гепарину можуть також впливати на результати аналізу. Для зниження впливу факторів середовища використовують індекс АЧТЧ, який розраховується як:

Індекс АЧТЧ = АЧТЧ пацієнта/АЧТЧ здорового. В нормі цей показник рівний 0,8 – 1,2.

Протромбіновий час

Протромбіновий час (ПЧ) – показник, що оцінює роботу зовнішнього шляху гемостазу. У плазму, прогріту до 37 градусів, вносять тромбопластин, іони кальцію і засікають час утворення згустку.

Існують 2 види оцінки результатів тесту:

  1. За Квику – за калибровочному графіком співвідносять отримане час і процентний вміст протромбіну за Квику. Він відображає активність факторів протромбінового комплексу порівняно з плазмою здорової людини.
  2. За Оврену – крім тромбопластину, хлориду кальцію додають адсорбированную бичачу плазму, де містяться фібриноген і V фактор.

У нормі протромбіновий час дорівнює 10 – 20 секунд. Протромбін за Квику – 60 – 130%.

Для зниження впливу факторів на аналіз використовується показник протромбіновий відношення:

протромбіновий відношення = протромбіновий час пацієнта/протромбіновий час здорового. У нормі протромбіновий відношення дорівнює 0,85 – 1,2.

Протромбіновий індекс (ПТІ) – показник, що також характеризує тромбинообразование.

ПТІ = час згортання нормальної плазми/час згортання плазми пацієнта.

Якщо додається тромбопластин не стандартизований, то не можна порівняти результати ПВ, ПЗ, ПТІ, протромбіну за Квику у пацієнта, отримані в різний час.

Тому був прийнятий стандартизований показник – міжнародне нормалізоване відношення (МНВ). Воно вираховується наступним чином:

МНВ = протромбіновий ставлення МІЧ , де МІЧ (міжнародний індекс чутливості) – число, вказане на атестованих реагентах.

МНО використовують для контролю лікування непрямими антикоагулянтами. І його рівень залежить від мети призначення препаратів.

Збільшення протомбинового часу (відносини), МНО або зниження протромбіну за Квику пов’язано зі зниженням факторів зовнішнього шляху згортання, при захворюваннях печінки, дефіциті вітаміну К, прийомі лікарських засобів. Низькі показники МНВ, протромбінового часу (відносини) можуть бути при порушенні техніки взяття крові.

При наявності кровотеч у пацієнта АЧТЧ і протромбіновий час допоможуть визначити порушення якогось фактора могло виникнути (таблиця 2).

Таблиця 2. Діагностика порушень за результатами тестів АЧТЧ і ПВ.

АЧТЧ ПВ (ПО) Патологія
Подовження Норма Дефіцит VIII,ІХ,ХІ факторів
Норма Подовження Дефіцит VII фактора, нестача вітаміну К
Подовження Подовження Дефіцит фібриногену, протромбіну, Х і V чинників.
Норма Норма Тромбоцитопенія, хвороба Віллебранда

Тромбиновое час

Тромбиновое час (ТБ) показує швидкість утворення фібринового згустку при додаванні тромбіну. В нормі цей показник дорівнює 14 – 17 секунд. Збільшення часу відбувається при наявності в крові гепарину або продуктів розщеплення фібрину, що перешкоджають злиттю мономерів.

Фібриноген

Фібриноген – білок сироватки крові, який відповідає за утворення згустку. В нормі його концентрація дорівнює 1,8 – 4 г/л, у дітей – 1,2 – 3 г/л.

Варто розрізняти між собою поняття: кров, сироватка і плазма. Кров без формених елементів – сироватка. Сироватка без фібриногену – плазма.

Підвищення рівня фібриногену може бути викликана патологією нирок, злоякісні новоутворення, враховуючи, що він ще є білком гострої фази, то при запальних процесах також збільшується. У жінок фібриноген збільшується при вагітності, прийомі естрогенів. Тривало підвищений рівень може призвести до розвитку тромбозу.

Знижується фібриноген при ураженні печінки, прийом фибринолитиков, підвищеному використанні його в утворенні згустків (шок, ДВЗ).

Фактори

Характеристика часто визначаються чинників представлена в таблиці 3.

Таблиця 3. Характеристика деяких факторів згортання крові.

Чинник Норма Місце синтезу Підвищення Зниження
VIII 50 – 150 %,

0,5 – 1,5 МО/мл

Печінка, селезінка, ендотелій, лейкоцити Запалення, вагітність, цукровий діабет.

> 175% — тромбофилия

Гемофілія А, супроводжується кровотечами і крововиливами
ІХ 50 – 150 %,

0,5 – 1,5 МО/мл

Печінка, залежить від вітаміну К Ниркова недостатність, прийом естрогенних препаратів.

> 200% — тромбофилия

 

Гемофілія В, ураження печінки, що супроводжується кровотечами
Х 50 – 150 % Печінка Дефіцит вітаміну К, прийом антикоагулянтів непрямої дії.

Для визначення причини досліджують АЧТЧ і ПВ.
VII 50 – 200%,

300 – 800 нг/

мл

Печінка При вагітності, прийомі естрогенів, може супроводжуватися збільшенням ризику серцево-судинних захворювань Гепатити, дефіцит вітаміну К, прийом непрямих антикоагулянтів
V 50 – 150 % Печінка Вагітність, запальні реакції Важке ураження печінки
ХІІІ 60 – 150 % Печінка У породіль, прийом глюкокортикоїдів, після операції У дітей до 1 місяця, лейкоз, гепатит, цироз, лімфома, хвороба Шенлейн-Геноха

Фактор фон Віллебранда

Фактор фон Віллебранда, що синтезується в клітинах ендотелію і мегакариоцитах, зв’язується з VIII, також допомагає тромбоцитів приклеїтися до судинної стінки.

Визначення фактора відбувається методом турбидиметрии, іммуноелектрофореза або імуноферментним. У нормі концентрація залежить від способу аналізу, реактивів і встановлюється індивідуально в кожній лабораторії.

Рівень фактора підвищується при вагітності, стресі, фізичних навантаженнях, інфекційних захворюваннях.

Концентрація фактора фон Віллебранда у осіб з I групою крові нижче, ніж у інших. Це має значення в діагностиці хвороби Віллебранда.

Антикоагулянти

Баланс гемостазу підтримується противосвертыващей системою. У неї входять речовини – антикоагулянти, запобігають утворенню тромбів.

Виділяють:

  • первинні антикоагулянти – постійно знаходяться в крові, взаємодіють тільки з активованими факторами згортання (α2-макроглобулин, α1-антитрипсин);
  • вторинні кровотечі – утворюються при руйнуванні білків і фібрину.

Характеристика основних антикоагулянтів представлена в таблиці 4.

Таблиця 4. Антикоагулянти.

Антикоагулянт Норма Характеристика Підвищений Знижений
Антитромбін III 70 – 130 % Первинний, синтезується в печінці. Вагітність Вроджена недостатність, ураження печінки, прийом естрогенів, збільшується ризик розвитку тромбозів
Протеїн С 70 – 140 % Первинний, синтезується в печінці необхідний вітамін К, тромбомодулін прискорює його дія Вагітність, патологія нирок При лікуванні варфарином, тромбозах, тромбоемболії
Протеїн S 65 – 140 %, 0,67 – 1,25 Од/мл Первинний, помічник протеїну С для виключення активованих V і VIII факторів, необхідний вітамін К для синтезу в печінці Запалення, вагітність, ураження печінки, дефіциті вітаміну К, прийом варфарину

Також до антикоагулянтів відносять:

  • фібрин — вторинний, переводить тромбін у неактивний стан;
  • продукти деградації фібриногену і фібрину — вторинні, не дають тромбіну активувати фібриноген.

Показники системи фібринолізу

Фібриноліз – процес руйнування фібрину під дією ряду речовин. Розщепленню фібринового згустку забезпечує плазмін, який утворюється з плазміногену під дією тканинного активатора. Активатором може бути урокіназа, стрептокіназа та інші.

Є регулятори дії плазміну, наприклад, інгібітори плазміногену. Вони перешкоджають розпаду фібрину.

Показники наведено у таблиці 5.

Таблиця 5. Показники фібринолізу.

Показник Норма Характеристика Підвищення Зниження
Плазміноген 75 – 135 % Синтезується в печінці і нирках, перетворюється у плазмін, який розщеплює фібриновий згусток Запалення, вагітність Тромбози інфаркт міокарда, ураження печінки і нирок
Тканинний активатор плазміногену 10 нг/мл Активує плазміноген, синтезується ендотелієм Після стресу і фізичних навантажень, захворювання печінки Тромбоз, злоякісні новоутворення

 

Інгібітор активатора плазміногену 2 – 40 нг/мл Синтезується ендотелієм, Тромбози, запалення, хвороби печінки, прийом глюкокортикоїдів, при вагітності
Тривале збільшення інгібітора активатора плазміногену при гострому інфаркті міокарда є ознакою порушення функції ендотелію.

Д-димер

При розщепленні плазмином фібрину утворюється продукт – Д-димер. У нормі він дорівнює 110 – 300 нг/мл Підвищення значення зустрічається при тромбозах, інфаркті міокарда, вагітності. Є специфічним показником при тромбоемболії легеневої артерії.

РФМК

Розчинні фібрин-мономерні комплекси (РФМК) утворюються при взаємодії мономерів фібрину та продуктів фібринолізу. Концентрація РФМК визначає швидкість утворення пластівців додати в плазму фенантроліну, засікаючи час їх появи. У нормі 70 – 120 секунд вони не утворюються. Якщо ж пластівці утворилися за цей час, це говорить про високої концентрації мономерів фібрину, що можливо при тромбофілії, тромбозах.

Даний тест зважаючи своєї суб’єктивності можна застосовувати як орієнтовний, а для конкретизації стану системи згортання проводити дослідження інших показників.

Порушення системи гемостазу

Захворювання, викликані порушенням згортання крові, називаються коагулопатії. Причиною кровотечі може бути низький рівень тромбоцитів – тромбоцитопенія. При цьому збільшується час кровотечі.

Зміна функціональної активності тромбоцитів – тромбастенія може має спадковий характер (тромбастенія Гланцмана), проявляється кровотечами з носа, порушується агрегацію кров’яних пластинок.

До порушень в роботі системи гемостазу може призвести вазопатия – патологія судин, з залученням імунної системи та утворенням комплексів антиген-антитіло. При цьому кількість тромбоцитів в нормі, можуть виявлятися РФМК.

Раніше вже згадувалися гемофілії – захворювання, характеризується дефіцитом одного з факторів згортання крові. Є різні ступені протікання, від легкої до важкої, що виявляються синцями, крововиливами в суглоби, внутрішні органи.

Тромбози – захворювання, що характеризуються підвищеним згортанням крові (гіперкоагуляція), що веде до збільшення кількості тромбів в організмі.

Висновок

Система гемостазу підтримує кров у балансі між кровотечею і тромбозом. Її робота залежить від безлічі факторів, які лікар може відстежити за коагулограмме. Аналіз допоможе скорегувати призначену терапію, оцінити ризик виникнення тромбів або кровотеч, особливо у вагітних жінок.