Респіраторний дистрес синдром (РДС) — це стан, за якого дихальна недостатність сягає критичного рівня через дифузне ураження легеневої тканини: інфільтрацію, набряк і порушення газообміну з розвитком гіпоксії. Найчастіше РДС виникає не сам по собі, а як ускладнення тяжких захворювань і травм — сепсису, масивної крововтрати, аспірації, опіків. Саме тому цей синдром належить до невідкладної медицини: він розвивається протягом 24–48 годин після дії пошкоджуючого фактора і без своєчасного втручання швидко прогресує до поліорганної недостатності.
Що таке респіраторний дистрес синдром
Гострий респіраторний дистрес синдром — це форма гострої дихальної недостатності, яка є складовою поліорганної недостатності. Організм реагує на різні шкідливі агенти порушенням дихання та кисневим голодуванням тканин.
Дихальна недостатність як така — це синдром, при якому порушується нормальний газообмін крові або посилюється зовнішнє дихання, що призводить до тканинної гіпоксії.
Для РДС характерні три ключові ознаки:
- гострий, раптовий початок;
- ураження легень із типовою картиною на рентгенограмі;
- відсутність ознак серцевої недостатності.
Останній пункт особливо важливий для диференціальної діагностики: кардіогенний набряк легень виглядає схоже, але має інше походження й іншу тактику лікування.
Причини РДС
Причини поділяють на легеневі та позалегеневі — залежно від того, чи починається процес безпосередньо в легенях, чи приходить до них із загальної реакції організму.
Легеневі причини
- інфекційні захворювання легень — пневмонія, цитомегаловірусна інфекція;
- аспіраційні пневмонії, що виникають внаслідок вдихання шлункового соку або рідких вуглеводнів;
- інгаляція токсичних речовин — чистого кисню, їдких отрутохімікатів, сполук хлору, кадмію, двоокису азоту.
Позалегеневі причини
- загальна інфекція — сепсис, перитоніт;
- тромбоемболія легеневої артерії;
- масивні переливання крові та її компонентів;
- пневмоніт, викликаний впливом радіації;
- гострий панкреатит;
- різні гострі отруєння;
- застосування штучного кровообігу;
- черепно-мозкові травми;
- наслідки серцево-легеневої реанімації;
- великі хірургічні операції;
- дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові.
Перелік показує, наскільки широким є коло пацієнтів, у яких може розвинутися РДС: це і реанімаційні хворі після масивної травми, і пацієнти з інфекційним процесом, і ті, хто переніс велике оперативне втручання.
Патогенез: два механізми розвитку
Дистрес-синдром має два принципово різні шляхи запуску.
Перший — непрямий розвиток, який відбувається на фоні шоку, травми, сепсису, перитоніту. Другий — пряме пошкодження легень, що розвивається на тлі інфекційних хвороб легеневої тканини.
Непряме ураження легень
При непрямому ураженні відбувається каскад взаємопов’язаних процесів:
- порушується кровопостачання всіх тканин і органів через шок — погіршується мікроциркуляція крові в капілярах, розвивається застій, зменшується газообмін кисню й вуглекислого газу. Кров згущується, утворюються мікротромби, які закупорюють дрібні судини й посилюють гіпоксію тканин, розвиваються поширена ішемія та ацидоз;
- при відновленні кровообігу відбувається разовий викид дрібних кров’яних згустків у венозну кров, що призводить до закупорки судин легень;
- у відповідь на ці процеси в тканинах утворюються прозапальні речовини, які викликають запалення всього організму — системну запальну реакцію. Далі розвивається дисеміноване внутрішньосудинне згортання, збільшується проникність стінок судин, бронхи спазмуються, підвищується температура тіла;
- внаслідок ДВЗ-синдрому в судинах легень підвищується тиск — виникає легенева гіпертензія, через яку порушується газообмінна функція легень. Формується порочне коло з наростанням гіпоксії;
- порушуються всі функції легеневої тканини — знижується продукція плазміну, який перешкоджає утворенню тромбів, руйнується сурфактант — речовина, що не дає альвеолам спадатися. Жорсткість легеневої тканини зростає, розвивається набряк легень;
- виснажуються імунні сили організму, що призводить до приєднання гнійних та септичних ускладнень;
- у фіналі розвивається поліорганна недостатність — тяжкий стан із порушенням функцій практично всіх систем організму.
Пряме ураження легень
При прямому ураженні РДС виникає безпосередньо внаслідок пошкодження легеневої тканини. Розвивається системна запальна реакція, яка посилює вироблення медіаторів запалення. Ті, у свою чергу, збільшують проникність судин: рідина з кровоносного русла спрямовується в тканини, розвивається інтерстиціальний набряк легень. У фіналі, як і при непрямому механізмі, настає поліорганна недостатність.
Гострий респіраторний дистрес синдром новонароджених
Для повного розвитку всіх функцій і систем організму дитини у внутрішньоутробному періоді потрібно 39–40 тижнів. При передчасних пологах легені можуть не встигнути повністю сформуватися, що призводить до гострого респіраторного дистрес синдрому новонароджених. Така дитина не може повноцінно дихати, і в неї виникає нестача кисню.
РДС новонароджених — це розлад дихання в перші дні життя, що виникає внаслідок дефіциту сурфактанту та недостатньої зрілості легеневої системи. Синдром найчастіше притаманний недоношеним: чим менша маса тіла і чим раніше народилася дитина, тим частіше зустрічається ГРДС.
Причини зводяться до двох варіантів:
- порушення продукції сурфактанту внаслідок незрілості легень у новонародженого;
- вроджена аномалія нормального синтезу сурфактанту — виробляється змінений сурфактант, що призводить до спадання альвеол. Це вкрай рідкісна патологія.
Фактори ризику
Окремі стани суттєво підвищують імовірність розвитку РДС:
- сепсис, який є причиною розвитку РДС у 40% випадків. При тяжкому сепсисі пошкодження легень виступає одним із перших проявів;
- опіки II–III ступеня з ураженням понад 28% тіла;
- жирова емболія — закупорка судин жировими емболами;
- передозування наркотиками (метадон, героїн);
- масивні переливання крові;
- тривалий прийом лікарських засобів — аміодарону, блеоміцину.
Діагностика
Діагностика РДС поєднує лабораторні та інструментальні методи. Жоден із них окремо не дає повної картини — важлива сукупність результатів і клінічний перебіг.
Лабораторна діагностика
- загальний аналіз крові — відзначаються лейкоцитоз або лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія;
- біохімічний аналіз крові — підвищення рівня аланінамінотрансферази (АЛАТ), аспартатамінотрансферази (АСАТ), лужної фосфатази, креатиніну, білірубіну, зниження альбуміну й рівня холестерину;
- терміновий аналіз газів артеріальної крові — виявляється гіпоксемія та підвищений pH;
- аналіз бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ) — процедура, при якій у бронхи вводиться спеціальний розчин із наступним його видаленням, після чого рідину досліджують;
- загальний аналіз сечі.
Інструментальна діагностика
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки дає змогу оцінити стан легень. Рентгенологічно виділяють чотири ступені ГРДС:
| Ступінь | Рентгенологічна картина |
|---|---|
| 1-й | посилення легеневого малюнка — тіней легеневих судин і бронхів, сильніше по краях легень |
| 2-й | на тлі зміненого легеневого малюнка відзначається плямистість по всіх легеневих полях |
| 3-й | на тлі затемнених легень виявляються середні та великі вогнища тіней |
| 4-й | тотальне затемнення легеневих полів |
Комп’ютерна томографія показує інфільтративні зміни в обох легенях. Пульсоксиметрія — неінвазивний метод визначення вмісту кисню в крові — допомагає швидко оцінити насичення гемоглобіну киснем без забору крові.
Клінічний перебіг
Респіраторний дистрес синдром розвивається блискавично — протягом 24–48 годин після впливу пошкоджуючого фактора. Проявляється ознаками гострої дихальної недостатності та порушенням функції інших систем.
Ознаки гострої дихальної недостатності
- сухий кашель, згодом із відділенням пінистого мокротиння;
- хворі спочатку збуджені, а при наростанні дихальної недостатності стають загальмованими, аж до розвитку гіпоксемічної коми;
- пацієнти приймають вимушене положення сидячи — ортопное;
- у більшості випадків характерна висока температура тіла;
- синюшність шкірного покриву;
- задишка понад 20 дихань на хвилину.
Ознаки ураження інших систем організму
- розлади серцево-судинної системи — зниження артеріального тиску, прискорене серцебиття, порушення ритму;
- розвиток гострої ниркової недостатності — зниження або відсутність сечовипускання, азотемія;
- розвиток гострої печінкової недостатності з порушенням усіх функцій печінки;
- клініка дисемінованого внутрішньосудинного згортання, тромбоцитопенія;
- порушення свідомості аж до коми.
Стадії розвитку РДС
Перебіг РДС умовно поділяють на чотири стадії, кожна з яких має власну клінічну картину й ступінь тяжкості.
1-ша стадія
Триває до двох діб. Стан оцінюється як середнього ступеня тяжкості. Характеризується збудженням і ейфорією хворого, руховим занепокоєнням, прискореним серцебиттям, задишкою з поверхневим диханням.
2-га стадія
Починається з другої доби. Стан хворих важкий. Відзначається поява страху смерті, хворі не знаходять собі місця, шкіра кінцівок набуває синюшного забарвлення через брак кисню, в легенях вислуховуються вологі хрипи, виникає стійке почастішання серцебиття.
3-тя стадія
Стан хворих дуже важкий. Характерні збудження або загальмованість, поверхневе дихання з участю допоміжної дихальної мускулатури, дифузний ціаноз тіла, виражена тахікардія аж до порушень ритму, похолодання пальців рук і ніг, носа та вух.
4-та стадія
Стан хворих термінальний: свідомість — сопор або кома, самостійне дихання неможливе, хворі перебувають на апараті штучної вентиляції легень, артеріальний тиск різко знижений, шкіра набуває мармурового забарвлення, кількість сечі знижується або вона відсутня. У будь-який момент можлива зупинка серцевої діяльності.
Диференціальна діагностика
РДС потрібно відрізняти від низки станів, які дають схожу клінічну картину.
- Кардіогенний набряк легень характеризується наявністю хронічного серцево-судинного захворювання — перенесеного інфаркту міокарда, гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця, вади серця. На рентгенограмі виявляється збільшене серце поряд зі схожими з РДС змінами легень.
- Масивні пневмонії, як правило, розвиваються на фоні імунодефіциту, і клінічна картина практично повністю збігається з РДС. Диференціальна діагностика складна і вимагає всебічного дослідження.
- Тромбоемболія легеневої артерії клінічно починається з вираженої задишки, як і ГРДС, але відрізняється за механізмом виникнення та супутніми ознаками.
Напрямки терапії
Лікування РДС — це комплекс заходів, спрямованих і на саму дихальну недостатність, і на причину, що її викликала. Основні напрямки:
- усунення причини, що спровокувала синдром — санація інфекційного вогнища, корекція шоку, припинення дії токсичного агента;
- респіраторна підтримка, включно зі штучною вентиляцією легень при неможливості самостійного дихання;
- забезпечення прохідності дихальних шляхів і видалення мокротиння;
- корекція газового складу крові та кислотно-лужного балансу;
- підтримка гемодинаміки — контроль артеріального тиску, серцевого ритму, мікроциркуляції;
- боротьба з системною запальною реакцією;
- профілактика та лікування ДВЗ-синдрому;
- корекція порушень з боку нирок і печінки;
- нутритивна підтримка пацієнта;
- профілактика гнійно-септичних ускладнень;
- моніторинг стану пацієнта в умовах реанімаційного відділення.
Ключова умова успіху — раннє розпізнавання синдрому. РДС рідко дає час на роздуми: від появи перших ознак до термінальної стадії може минути лише кілька діб. Тому пацієнтам із сепсисом, тяжкою травмою, масивною крововтратою чи аспірацією в анамнезі потрібен особливо уважний контроль дихання й насичення крові киснем.
Важливо розуміти: РДС — це завжди вторинний стан. Він не виникає у здорової людини без попереднього пошкоджуючого фактора. Саме тому профілактика зводиться до своєчасного й адекватного лікування тих захворювань і травм, які можуть його спровокувати.
