Синдром тривалого здавлення, відомий також як краш-синдром, — це небезпечний стан, який виникає після обвалів будівель, землетрусів, завалів у шахтах або інших ситуацій, коли частина тіла опиняється під зовнішнім тиском. Його підступність у тому, що найважчі ускладнення часто розвиваються не в момент травми, а одразу після звільнення потерпілого з-під завалу. Саме тому правильні дії ще до приїзду медиків можуть врятувати життя.
Що таке синдром тривалого здавлення
Синдром тривалого здавлення (СДС, краш-синдром) — це патологічний стан, за якого через тривалий зовнішній тиск порушується кровопостачання м’яких тканин, тобто розвивається ішемія. Найчастіше це стається, коли кінцівку притискає плитою, балкою або іншою великою масою. Характерною ознакою є подальший розвиток гострої ниркової недостатності, спричиненої потраплянням у кров продуктів розпаду м’язів.
Окремим різновидом є синдром позиційного здавлення. Він виникає без зовнішнього предмета: людина довго перебуває в неприродній позі через алкогольне сп’яніння, непритомність або тяжку хворобу. Власна вага тіла перетискає судини кінцівки, наприклад коли рука звисає через край ліжка або нога опиняється під тулубом. Механізм ураження той самий — ішемія тканин з накопиченням токсинів.
Причини виникнення СДС
До синдрому тривалого здавлення призводять різні механізми, але всі вони мають спільну ланку — тривале порушення кровопостачання тканин. Основні причини:
- травма внаслідок зовнішнього здавлення: обвали будівель, вибухи, землетруси, завали в шахтах;
- поранення магістральної судини, що спричиняє тривалу ішемію кінцівки;
- накладання кровоспинного джгута з перевищенням максимально допустимого часу (так звана турнікетна травма);
- тривале перебування в неприродній позі та нерухомому положенні — синдром позиційного здавлення;
- здавлення м’язів кінцівки наростаючим набряком із подальшим порушенням кровопостачання — компартмент-синдром.
Патогенез: два періоди розвитку
У розвитку краш-синдрому виділяють два послідовні патогенетичні періоди, які пояснюють, чому стан погіршується саме після звільнення.
Період компресії
Під час здавлення сильний біль і механічна травма запускають централізацію кровообігу: організм забезпечує кров’ю лише життєво важливі органи — мозок, нирки, легені. Розвивається шокоподібний стан. Водночас у здавлених тканинах через ішемію накопичуються токсичні продукти руйнування м’язів: міоглобін, іони калію, креатинін, кальцій.
Міоглобін — це білок м’язів, який у нормі відсутній у крові та сечі. Його поява в кровотоці є маркером масивного руйнування м’язової тканини.
Період декомпресії
Коли кровотік у пошкодженій кінцівці відновлюється, всі токсичні продукти розпаду одномоментно потрапляють у загальний кровотік. Це спричиняє ендогенний токсикоз — отруєння токсинами, що утворилися у власному організмі. Наслідки розвиваються каскадно:
- неконтрольоване розширення судин, різке зниження артеріального тиску і погіршення кровопостачання життєво важливих органів;
- підвищення проникності судинних стінок, через що рідина виходить у тканини — виникає набряк, особливо виражений у пошкодженій частині тіла;
- несприятливий вплив калію на серцево-судинну систему;
- порушення згортання крові за типом дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
- ацидоз — збільшення кислотності крові через надходження великої кількості недоокислених продуктів;
- закупорювання ниркових канальців міоглобіном і розвиток гострої ниркової недостатності аж до анурії (повної відсутності сечі).
Клінічна картина: три періоди перебігу
Після звільнення з-під завалу стан потерпілого змінюється хвилеподібно. Клініцисти виділяють три періоди, кожен зі своїми загрозами.
Рання стадія — ендогенна інтоксикація
Триває до 2 діб. Одразу після відновлення кровотоку в ішемізованій ділянці загальний стан різко погіршується. Характерні ознаки:
- збудження, яке змінюється млявістю та відчуженістю хворого;
- різке падіння артеріального тиску;
- порушення серцевої діяльності;
- нестерпний біль в ураженій кінцівці;
- неможливість поворухнути пошкодженою кінцівкою;
- відсутність усіх видів чутливості ураженої ділянки;
- наростаючий набряк кінцівки з міхурами, наповненими серозним вмістом;
- ознаки гострої ниркової недостатності: зниження сечовипускання, сеча червоного кольору через міоглобін і гематин.
Найбільшу небезпеку в цей період становлять порушення роботи серцево-судинної системи та зниження артеріального тиску. Через різке надходження великої кількості калію в кровотік може настати зупинка серця.
Проміжна стадія — гостра ниркова недостатність
Триває від 3 діб до 3–5 тижнів. Для неї характерний розвиток синдрому поліорганної недостатності — важкої реакції організму на надмірний стрес, коли порушується або припиняється робота кількох систем. Поліорганна недостатність є однією з основних причин смертності у відділеннях інтенсивної терапії — до 80%. У цей період можуть виникати:
- легенева недостатність із розвитком пневмонії та інтерстиціального набряку легень;
- стрес-виразки у шлунково-кишковому тракті;
- гостра ниркова недостатність з відсутністю сечі;
- важка уремія — гострий стан через затримку азотистих речовин в організмі;
- ранева інфекція, найчастіше анаеробна.
Період реконвалесценції
Цей період характеризується поступовим відновленням. Типові ознаки:
- поліурія — збільшення сечовипускання, що свідчить про відновлення функції нирок і вирішення гострої ниркової недостатності;
- часткове відновлення функцій систем організму, але іноді поліорганна недостатність зберігається на все життя;
- в ділянці ураження — довго незагойні гнійні рани з утворенням контрактур, атрофія м’язів, неврити.
Ступені тяжкості
Тяжкість краш-синдрому залежить від обсягу уражених тканин і тривалості здавлення. Виділяють чотири ступені:
| Ступінь | Характеристика | Прогноз і необхідна допомога |
|---|---|---|
| Легкий | Ішемія невеликої частини кінцівки (кисть, гомілка, передпліччя) протягом 3–4 годин | Безпосередньої загрози життю зазвичай немає, повна картина ендогенного токсикозу не розвивається |
| Середній | Порушення кровопостачання однієї або двох кінцівок протягом 4 годин | Розвивається ендогенний токсикоз, може приєднатися гостра ниркова недостатність. Потрібна термінова госпіталізація |
| Важкий | Порушення кровопостачання однієї або двох кінцівок протягом 7–8 годин | Виражене зниження артеріального тиску, ендогенний токсикоз, гостра ниркова недостатність. Необхідна інтенсивна терапія та гемодіаліз |
| Вкрай важкий | Повне порушення кровопостачання обох нижніх кінцівок понад 8 годин | Грубі порушення гемодинаміки, реанімаційні заходи часто неефективні. Висока летальність |
Перша допомога при синдромі тривалого здавлення
Дії до приїзду медиків мають вирішальне значення. Важливо не лише звільнити потерпілого, а й запобігти лавиноподібному надходженню токсинів у кров. Ось дев’ять кроків:
- Викликати швидку допомогу та рятувальників.
- Оцінити стан потерпілого. Якщо він без свідомості: висунути нижню щелепу вперед, звільнити рот і дихальні шляхи від слизу, крові або блювотних мас серветкою, не забуваючи про власну безпеку.
- Заспокоїти хворого.
- Якщо можливо звільнити кінцівку самостійно, бинтувати її еластичним бинтом по мірі звільнення — від центру до периферії. Потрібно щонайменше двоє людей. За наявності ран перед бинтуванням накласти асептичну пов’язку.
- Накласти шину на пошкоджену кінцівку.
- Якщо є кровотеча, зупинити її підручними засобами: пов’язкою, що давить, або джгутом залежно від типу кровотечі.
- Зробити знеболювальний укол.
- При сильному набряку пошкодженої кінцівки зрізати з неї одяг і зняти взуття.
- Давати хворому рясне тепле пиття, якщо він при свідомості та немає підозри на внутрішню кровотечу. Якщо впевненості немає — краще не давати.
Важливо: зараз заборонено використовувати джгут вище здавленої частини кінцівки при транспортуванні. Джгут накладають лише за наявності артеріальної кровотечі.
Сучасний алгоритм першої медичної допомоги
Рекомендований алгоритм дій при СДС виглядає так:
- Накласти кровоспинний джгут вище місця здавлення.
- Звільнити кінцівку з-під завалу.
- Туго забинтувати кінцівку еластичним бинтом від джгута до пальців. Якщо є рани, спочатку накласти асептичну пов’язку.
- Зняти кровоспинний джгут.
- Забезпечити транспортну іммобілізацію кінцівки.
Лікування в стаціонарі
Лікування СДС складається з кількох етапів:
- перша долікарська допомога — надається людьми, що опинилися поряд із потерпілим;
- перша лікарська допомога — бригадою швидкої медичної допомоги;
- інтенсивна терапія в лікувальному закладі.
Основні принципи лікування в стаціонарі включають:
- підтримання адекватного кровопостачання і дихання;
- хірургічну та травматологічну допомогу;
- інфузійну терапію з використанням свіжозамороженої плазми;
- корекцію порушень кислотно-основного стану організму;
- поповнення дефіциту об’єму циркулюючої крові;
- детоксикацію екстракорпоральними методами (плазмаферез, гемосорбція);
- адекватне знеболення;
- гіпербаричну оксигенацію — метод насичення клітин киснем під високим тиском у спеціальних камерах;
- гемодіаліз у період гострої ниркової недостатності;
- забезпечення живлення організму ентеральним та парентеральним методами.
Висновок
Синдром тривалого здавлення — грізний стан, що потребує швидкої медичної допомоги. Чим раніше розпочата терапія, тим більше шансів на сприятливий результат. Правильна перша допомога до приїзду лікарів — з еластичним бинтуванням, іммобілізацією та відмовою від невиправданого джгута — допомагає зменшити токсичне навантаження на організм і зберегти функцію нирок.
