Кетоацидоз: 8 причин, 4 форми, 21 клінічний симптом, 5 ускладнень, 4 напрямки лікування

Цукровий діабет є захворюванням 21-го століття, його ще називають ” лагідним вбивцею. Цукровий діабет дуже підступне захворювання, що вимагає постійного контролю та лікування. А при недотриманні рекомендацій лікаря може привести до серйозних ускладнень. Одним з таких грізних ускладнень цукрового діабету є діабетичний кетоацидоз.

Що таке кетоацидоз?

Діабетичний кетоацидоз — являє собою гострий стан, що супроводжується різким підвищенням концентрації глюкози і кетонових тіл в крові і в сечі, що виникає у хворих з цукровим діабетом і вимагає надання негайної медичної допомоги і госпіталізації в стаціонар. Важкий кетоацидоз супроводжується порушенням свідомості аж до розвитку коми.

Кетоновими тілами називають цілу групу проміжних продуктів обміну, що утворюються в печінці, що при високому вмісті в крові здатні надавати токсичну дію на весь організм.

Поширеність

Як правило, діабетичний кетоацидоз, як ускладнення, що розвивається при цукровому діабеті 1-го типу. Частота його розвитку від 5 — 20 випадків на 1000 хворих з цукровим діабетом на рік, причому летальність становить 16%, серед хворих на цукровий діабет 1-го типу.

Причини розвитку

  1. Пізніше діагностування цукрового діабету у хворих.
  2. Скасування або недостатність інсулінотерапії.
  3. Різні гострі захворювання і травми (інфекційний процес, операції, гострий інфаркт міокарда, травми).
  4. Стан вагітності.
  5. Застосування лікарських засобів, які впливають на вироблення інсуліну (глюкокортикостероидные гормони, оральні контрацептиви, деякі сечогінні препарати та ін).
  6. Грубе порушення дієти.
  7. Операції з видалення підшлункової залози, у осіб, що раніше не страждали на цукровий діабет.
  8. Важкий психоемоційний стрес на роботі і вдома.
Діабетичний кетоацидоз частіше розвивається в осіб, які хворіють на цукровий діабет 1-го типу. Іноді навіть кетоацидоз може бути першим проявом цукрового діабету.

Кетоацидоз при цукровому діабеті 2-го типу розвивається зазвичай внаслідок самостійного скасування інсуліну хворим.

Патогенез

В основі розвитку даного стану лежить цукровий діабет, при якому розвивається недостатність інсуліну. В результаті його нестачі глюкоза перестає надходити в тканини. Внаслідок чого відбувається посилене вироблення контрінсулярних гормонів – кортизолу, глюкагону, адреналіну і гормону росту, які, в свою чергу, запускає цілий каскад обмінних процесів. Відбувається посилене вироблення глюкози, жирних кислот і амінокислот, що беруть участь в утворенні кетонових тел.

Підвищений вміст глюкози в крові призводить до негативних наслідків:

  • клітини страждають від нестачі енергії і води;
  • знижується об’єм циркулюючої крові;
  • збільшується діурез;
  • розвиваються важкі електролітні розлади;
  • порушується кровопостачання тканин і органів, аж до розвитку гіпоксії;
  • внаслідок нестачі кисню активується так званий анаеробний гліколіз (розщеплення глюкози без участі кисню), при якому утворюється багато недоокислених продуктів;
  • розвивається метаболічний ацидоз, тобто відбувається збільшення кислотності внутрішнього середовища організму.
Читайте також:  Як надати першу допомогу при внутрішньочерепної гематоми

Які прояви у діабетичного кетоацидозу?

Як правило, діабетичний кетоацидоз розвивається повільно – кілька діб (рідко за 24 години).

Кетоацидоз симптоми має досить чіткі. Виділяють такі стадії розвитку:

  1. Помірний кетоацидоз:
  • сухість у роті, збільшення сечовипускання;
  • виражена загальна слабкість, яка супроводжується шумом у вухах;
  • можуть спостерігатися розлади свідомості – виражена сонливість, апатичність, млявість аж до розвитку стану оглушення;
  • можливий розвиток нудоти і блювоти, в блювотних масах може бути кров (з-за розвитку гострих ерозій і виразок слизових оболонок шлунка і стравоходу);
  • зниження або відсутність апетиту, болі по всьому животі без чіткої локалізації;
  • запах кислих яблук з рота, тобто ацетону;
  • рівень цукру крові зазвичай вище 17 ммоль/л.

  1. Прекома:
  • наростають поліурія, сухість у роті;
  • повністю відсутній апетит;
  • постійно присутнє відчуття нудоти з розвитком нестримної блювоти;
  • болі в животі, стають нестерпними;
  • свідомість порушується до розвитку сопору;
  • задишка змінюється на патологічне дихання Куссмауля, яке характеризується частим глибоким шумним диханням;
  • шкіра на дотик суха, шорстка, губи синюшного кольору і теж сухі;
  • відзначається зниження артеріального тиску і почастішання серцебиття;
  • рівень глюкози при цій стадії вище 20 ммоль/л.
  1. Кетоацідотіческая кома:
  • вкрай тяжкий стан хворого;
  • відзначається наростання дегідратації – риси обличчя хворого загострені, шкіра суха, її тургор знижений, дифузний ціаноз, очні яблука запалі;
  • сильний запах ацетону;
  • виражене зниження артеріального тиску, різко знижена кількість сечі або вона зовсім відсутня, наростає явище азотемії – накопичення в організмі азотистих підстав, які надають токсичний вплив на організм, особливо на головний мозок;
  • якщо відсутнє адекватне лікування, то може настати зупинка дихання і серцевої діяльності.

Форми кетоацідотіческой коми

  1. Кардиоваскулярная форма (коллаптоидная) характеризується важким колапсом з різким зниженням артеріального і венозного тиску. Найчастіше ускладненнями даної форми є розвиток тромбозів артерій – легенів, серця, нижніх кінцівок і ін
  2. Шлунково-кишкова (абдомінальний) форма супроводжується багаторазовою блювотою, сильними болями по всьому животі неясної локалізації, напругою м’язів живота. Іншими словами, розвивається клініка «гострого живота».
  3. Ниркова форма (нефротичний) характеризується симптомами гострої ниркової недостатності – зниження сечовипускання, зміни в аналізах сечі – втрата білка з сечею, а також розвиток азотемії.
  4. Псевдомозговая (энцефалопатическая) форма частіше розвивається у осіб літнього віку, у яких є атеросклероз судин головного мозку. Відзначається розвиток парезів і паралічів, головного болю, запаморочення, блювання, судом.

Яким чином відбувається постановка діагнозу діабетичний кетоацидоз?

Лабораторні методи дослідження:

  • клінічний аналіз крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво внаслідок інтоксикації кетоновими тілами;
  • визначення вміст глюкози крові – при кетоацидозі понад 16 – 17 ммоль/л;
  • загальний аналіз сечі: відзначається глюкозурія і кетонурия, а також виділення білка (не завжди);
  • біохімічне дослідження крові: підвищений вміст кетонів, сечовини, креатиніну;
  • аналіз кислотно-лужного стану: спостерігається метаболічний ацидоз (підвищення кислотності крові): рН артеріальної крові менше 7,35, у важких випадках менше 7,0 (норма 7,35 — 7,45); зростання осмолярності плазми до 350 мосмоль/л (норма 285 — 300), зниження вмісту натрію і калію.
Читайте також:  Вивих суглоба - невідкладна допомога

При підозрі на діабетичний кетоацидоз визначають рівень електролітів крові, при біохімічному дослідженні визначають рівень азоту, сечовини, креатиніну, глюкози та кетонових тел.

Також необхідним дослідженням є аналіз сечі на кетонові тіла, в нормі вони в ній відсутні.

В ході лікування у стаціонарі щогодини повинні проводитися дослідження рівня глікемії, натрію і калію сироватки – для оцінки стану хворого та адекватності лікування.

Інструментальні методи дослідження:

  • реєстрація ЕКГ для виключення інфаркту міокарда.

За певними показаннями можливі призначення додаткових методів обстеження:

  • оглядова рентгенографія органів грудної клітки;
  • комп’ютерна томографія;
  • магніто-резонансна томографія.

Диференціальна діагностика

Стану, які мають схожу симптоматику з діабетичним кетоацидозом:

  • голодний кетоз – стан, який розвивається при тривалому голодуванні у здорових людей (понад 12 годин), що характеризується наявністю кетонових тіл в сечі;
  • надмірне вживання спиртних напоїв і абстинентний синдром;
  • неприборкана блювота при різних захворюваннях (також токсикоз у вагітних);
  • захворювання, що призводять до прискорення метаболізму – тиреотоксикоз, висока лихоманка та акромегалія;
  • гликогеновая хвороба – ціла група спадкових захворювань, при яких порушується нормальний синтез або утилізація глікогену, що призводить до його накопичення в тканинах організму. Глікоген є полісахаридом і служить в організмі в якості форми зберігання глюкози;
  • псевдокетоз – стан, що виникає при отруєнні изопропилом або паральдегидом.

Ускладнення діабетичного кетоацидозу

Серед ускладнень:

  • набряк головного мозку являє собою досить рідкісне, але смертельне ускладнення. Найчастіше зустрічається у дітей. Основною причиною розвитку набряку головного мозку є швидке зниження рівня глюкози в крові, що призводить до переходу води у внутрішньоклітинний простір, в результаті чого відбувається набухання клітин головного мозку;
  • набряк легенів, як правило, розвивається внаслідок надмірної інфузійної терапії;
  • тромбози артерій. Розвиток тромбозу обумовлено згущенням крові і тяжкою дегідратацією. Зазвичай розвивається в перші години або дні після розвитку кетоацидозу;
  • розвиток шоку;
  • виникнення інфекційних ускладнень.

Як проводять лікування кетоацидозу?

Діабетичний кетоацидоз – найгостріше стан, що потребує негайної госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Кетоацидоз лікування має досить специфічне і має наступні основні напрямки лікування:

  • інсулінотерапія – введення інсуліну внутрішньовенно, підшкірно;
  • заповнення втрат рідини, тобто регідратація організму;
  • відновлення порушень електролітного складу крові;
  • корекція ацидозу.
Читайте також:  Ушкодження голови і черепа - невідкладна допомога

Інсулінотерапія є основним етіологічним лікуванням діабетичного кетоацидозу. Терапія проводиться препаратами інсуліну. Завдяки його введення в організм можливе припинення важких процесів, викликаних його нестачею.

У терапії кетоацидозу застосовується інсулін короткої дії:

  • Актрапид МС;
  • Актрапид НМ;
  • Інсуман Рапід;
  • Хумулін Р.

В даний час використовується методика застосування інсуліну в режимі «малих доз» з безперервною його внутрішньовенною інфузією через спеціальні перфузоры (медичні пристрої, які дозволяють вводити внутрішньовенно препарати в строго дозованій кількості).

Регідратація є одним з найважливіших компонентів лікування кетоацидозу, так як при цьому стані розвивається сильне зневоднення організму. Поповнення втраченої рідини проводиться:

  • ізотонічним розчином натрію хлориду 0,9%;
  • розчином глюкози 5% або 10%;
У перший час після початку лікування проводиться внутрішньовенне вливання 1 л фізіологічного розчину натрію хлориду 0,9%. Залишився дефіцит рідини заповнюється повільніше – зазвичай протягом 24 годин, під контролем центрального венозного тиску.

Відновлення порушень електролітного складу крові забезпечується, насамперед, заповненням дефіциту калію. Застосовують розчин калію хлориду внутрішньовенно.

Корекція ацидозу – застосовуються препарати гідрокарбонату натрію 4% тільки при значенні рН нижче 7,0.

Для профілактики і лікування запальних захворювань призначають антибіотики широкого спектру дії.

Також проводиться терапія гепарином для запобігання розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання і поліпшення реологічних властивостей крові.

Для нормалізації окисних процесів призначають кокарбоксилазу і 5% розчин аскорбінової кислоти.

При прогресуючому зниженні артеріального тиску та інших симптомах шоку застосовують терапію з підтримання АТ і серцевої діяльності.

Після виведення із стану кетоацидозу призначається спеціальна дієта з виключенням жирів – мінімум на 1 тиждень.

Профілактика кетоацидозу

Попередити це стан допоможуть:

  • постійний контроль рівня цукру крові за допомогою глюкометра у хворих з цукровим діабетом;
  • адекватна інсулінотерапія, з корекцією доз інсуліну, що відповідає рівню глюкози крові;
  • використання спеціальних тестових смужок на визначення кетону в крові та сечі;
  • визначення основних симптомів кетоацидозу та своєчасне звернення за медичною допомогою;
  • навчання в школі діабету;
  • дотримання спеціальної дієти для хворих, які страждають на цукровий діабет.

Висновок

Діабетичний кетоацидоз являє собою небезпечне ускладнення цукрового діабету та при відсутності кваліфікованого лікування може призвести до сумних наслідків. Для людей, страждаючих цукровим діабетом, важливо не допустити розвитку кетоацидозу, а досягти цього можна, дотримуючись лікарським рекомендацій і при дотриманні регулярної цукрознижувальної терапії.

Кетоацидоз при цукровому діабеті 1-го типу розвивається набагато частіше, іноді навіть виступаючи як перший симптом захворювання.