Сепсис: 8 етапів лікування, профілактика хвороби

Актуальність проблеми

Проблема виникнення сепсису полягає в його вкрай високої летальності, зростанні захворюваності за останні кілька років, неефективною профілактики.

Загальні відомості про захворювання

Сепсис — це підвид синдрому системної запальної реакції у відповідь на генералізацію інфекційного процесу.

Синдром системної запальної реакції (SIRS – синдром) — важке, імунологічно опосередкований стан організму, що характеризується розвитком запальних змін в мікроциркуляторному руслі всіх органних систем. SIRS – синдром розвивається в результаті масивного ушкодження тканин різними факторами (політравма, хірургічне втручання, інфекційний агент).

Етіологія

Фактором розвитку сепсису є патогенні мікроорганізми і продукти їх метаболізму.

1. Грампозитивні бактерії (найбільш часті форми).

• стафілококи (найчастіше золотистий стафілокок);
• стрептококи;
• клостридії;
• ентерококи.

2. Грамнегативні бактерії (цій групі притаманне розвиток блискавичного сепсису).

• синьогнійна паличка;
• протей;
• колибациллы;
• кишкова паличка;
• менінгокок;
• бактероїди.

3. Патогенні грибки (грибковий сепсис розвивається у осіб з відсутністю імунної відповіді, наприклад, ВІЛ – інфіковані).

• Кандида;
• Аспергільоз;
• Пневмоцисты.

Патогенез

З вогнища первинної інфекції бактеріальні агенти проникають в кров і розповсюджуються по всьому судинному руслу (септицемія). Імунна система людини запускає масу біологічних процесів для знищення антигенів (бактерій). Неспецифічний імунітет працює шляхом прямого фагоцитозу (поглинання лейкоцитами) бактеріальних клітин, синтезу медіаторів запалення: інтерлейкіни, цитокіни, лейкотрієни, тромбоксаны, фактори некрозу пухлин і т. д. Специфічна імунна відповідь включається дещо пізніше, коли утворюються селективні для певного збудника антитіла.

Однак при сепсисі кількість інфекційних агентів, безперервно надходять у кров, значно перевищує рівень концентрації специфічних антитіл, імунна відповідь швидко виснажується.

Цитокіни відіграють найбільш важливу роль у розвитку пошкоджень на мікроскопічному рівні. Так як вони в нормі регулюють життєвий цикл клітин, в надлишкових кількостях цитокіни здатні викликати масивні деструктивні зміни в короткий термін, знищуючи клітини, заражені бактерією, або містять в собі їх токсини.

Наслідком цих процесів буде швидко наростаюча поліорганна недостатність, що в свою чергу призводить до викиду нових деструктивних для організму речовин із печінки, нирок, легень, скелетних і гладких м’язів: лактату (молочна кислота), білірубіну (білка, що утворюється при розпаді гемоглобіну), сечовини (продукту перетворення аміаку), продуктів перикисного окислення ліпідів і т. д.

Пошкоджені органи і виснажений імунітет створюють умови для утворення нових вогнищ бактеріальних інфекцій (септикопіємії, метастатичні абсцеси) — на цій стадії летальність наближається до 100%.

Причиною смерті при сепсисі виступають:

• інфекційно-токсичний шок;
• поліорганна недостатність (серцева, легенева, ниркова, печінкова);
• важка анемія;
• синдром диссименированного внутрішньосудинного зсідання крові (утворення численних тромбів в мікроциркуляторному руслі з виснаженням тромбопластических речовин і розвитком кровотеч).

Патоморфологія

Патоморфологически септичні стани проявляються в основному в фазу септикопіємії, на аутопсії (розтині) виявляються множинні гнійні вогнища в печінці, кишечнику, селезінці, легенях, органах середостіння, головному мозку.

Мікроскопічно виявляються: інфільтрація лейкоцитами тканин серця, плеври, кишечника, легень, внутрішньоклітинний набряк і деструкція клітинних органел, множинні тромботичні маси в судинах головного мозку, нирок і т. д.

Класифікація

Єдиної класифікації сепсису не існує через різноманітною і ациклической клінічної картини.

1. По етіології:

• стафілококовий;
• стрептококовий;
• менінгококовий;
• пневмококовий;
• гонококовий;
• колибациллярный;
• змішаний;
• інші.

2. З первинного джерела інфекції:

• хірургічний (оперативні втручання на органах черевної порожнини);
• урологічний (операції на сечовому міхурі, нирках, зовнішніх статевих органах);
• отогенний (при інфекціях вуха);
• матковий (наприклад, при гнійному ендометриті);
• шкірний;
• ранової (при несвоєчасному наданні первинної хірургічної допомоги);
• криптогенний (при невідомому походженні сепсису).

3. За клінічним перебігом:

• блискавичний (розвивається від кількох годин до доби, неминуче викликає летальний результат у перші кілька днів без надання допомоги);
• гострий (розвивається від 1 до 7 діб, розгорнута клінічна картина спостерігається протягом 1 – 1,5 місяців);
• підгострий (відрізняється від гострого менш вираженими клінічними симптомами і затяжним перебігом);
• хронічний (форма захворювання при відсутності або неефективності лікування підгострого сепсису, такий діагноз ставлять при уповільненому сепсисі протягом 6 місяців)
• рецидивуючий (характеризується фазами загострення і ремісії, спостерігається при хронічних гнійних інфекціях з періодичним викидом бактеріальних агентів в кровотік).

4. За патоморфологическому компоненту:

• септицемія;
• септикопіємії.

5. По важкості перебігу:

• середнього ступеня тяжкості;
• важкий сепсис;
• септичний шок.

6. По реакції організму:

• нормергический (без високих цифр температури тіла, лейкоцитоз і т. д.);
• гипергический (зі зниженням температури тіла та імунної відповіді);
• гіперергічний (бурхливий розвиток клінічних симптомів з швидким прогресуванням поліорганної недостатності та поширенням гнійних метастазів).

7. За часом виникнення:

• ранній сепсис (розвивається до 14 дня з моменту первинної інфекції);
• пізній сепсис (розвивається після 14 дня з моменту первинної інфекції).

Клінічна картина і діагностика

При об’єктивному дослідженні (огляд) можна виявити блідість або гіперемію шкірного покриву та видимих слизових, рівень свідомості варіюється в залежності від стадії розвитку сепсису (від ясного до коматозного), часто спостерігається тремор (тремтіння кінцівок, нижньої щелепи і т. д.), надлишкова пітливість:

• температура тіла нижче 36 ° с або вище 38,5 ℃;
• тахікардія (число серцевих скорочень більш 90 уд. за хвилину);
• тахіпное (число дихальних рухів понад 20/хв.);
• олигоурия (зменшення виділення сечі нижче фізіологічного рівня);
• артеріальна гіпотензія (зниження систолічного артеріального тиску <90 мм. рт.ст, діастолічного тиску <70 мм. рт.ст).

Лабораторні дані:

• нейтрофільний лейкоцитоз (підвищення рівня лейкоцитів у периферичній крові зі зсувом до незрілим формами);
• підвищення рівня концентрації білків під час гострої фази запалення в крові (С – реактивний білок, гамма – глобуліни і т. д.);
• зниження сатурації артеріальної крові (насиченості молекулярним киснем sPO2 менше 70%).
• головний лабораторний критерій сепсису — виділення культури живих бактерій при посіві крові на живильне середовище!

Важливим відмітним критерієм сепсису і септичного шоку є можливість контролю артеріального тиску за допомогою внутрішньовенних інфузій колоїдних та кристалоїдних розчинів.

Септичний шок — вкрай небезпечне ускладнення сепсису, що розвивається на тлі відсутності своєчасної інтенсивної терапії, надмірної реактивності інфекційного агента або низькою імунологічної активності організму.

Характеризується наступними симптомами:

1. Раптове прогресуюче падіння артеріального тиску (систолічний артеріальний тиск <60).
2. Пригнічення свідомості (сопор, кома).
3. Анурія (відсутність сечовиділення).
4. Зниження центрального венозного тиску.
5. Ознаки ацидозу (нудота, блювання, серцева аритмія, задишка).
6. Виражений лейкоцитоз.
7. Відсутність реакції на інфузійну терапію.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика — це один з етапів постановки остаточного клінічного діагнозу. Проводиться шляхом порівняння схожих по клінічній картині, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження захворювань, і винятків, невідповідних за всіма критеріями.

Гнійно-резорбтивних лихоманка — дуже схоже з сепсисом стан, що проявляється підвищенням температури тіла, блідість, пітливістю, тахікардією. Відмітною ознакою є стерильність крові при бактеріальному посіві (відсутність гемокультури).

Миллиарный туберкульоз — важка форма туберкульозу, що характеризується задишкою, тахікардією, синюшністю шкірних покривів, головним болем, пітливістю, підвищенням температури тіла. Для диференціальної діагностики використовують пробу Манту, серологічні дослідження крові на специфічні антитіла до туберкульозної палички, рентгенографію органів грудної порожнини, біопсію легені.

Черевний тиф — гостре інфекційне захворювання з ураженням лімфатичної системи кишечника. В певну фазу черевний тиф супроводжується бактеріємією (наявністю бактерій у крові). Відмінністю буде відсутність фази септицемії. Лабораторно підтверджується бактеріологічним методом (вирощування чистої культури salmonella typhi) і серологічним (спеціальні дослідження сироватки крові на наявність специфічно тифозних антитіл).

Лікування

Лікування хворого на сепсис завжди комбіноване.

Компоненти лікування сепсису.

Хірургічне втручання

Тактично правильним буде пошук первинного інфекційного вогнища. При стабільній гемодинаміці (нормальний артеріальний та центральний венозний тиск, відсутність серцевої аритмії, декомпенсації перерозподілу крові) негайно виконується оперативне втручання з видалення некротизованих тканин, гною, дренаж антисептичними розчинами необхідної анатомічної зони. При нестабільній гемодинаміці проводяться заходи (інфузійна терапія різними лікарськими засобами) для її компенсації.

Антибактеріальна терапія

Доцільно використовувати тільки бактерицидні антибіотики (надають пряму дію на життєздатність мікроорганізмів), оскільки імунна система пригнічена в значній мірі і бактеріостатичні препарати не викличуть необхідного лікувального ефекту.

Застосовуються 2 – 3 препарату одночасно в середніх або високих дозах:

• оксацилін;
• метицилін;
• гентаміцин;
• лінкоміцин;
• цефтриаксон;
• фузидин;
• рифампіцин;
• амікацин та інші.

Імуномодулююча терапія

У більшості випадків застосування антибактеріальної терапії не дає 100% шансу на одужання, тому в комбінації з нею проводять специфічну антимікробну терапію.

Переливання:

• донорської имунокомпетентной крові (кров, що містить специфічні антитіла до збудника);
• гамма-глобуліну (високоактивний антимікробний білок);
• анатоксинів (біологічний препарат у вигляді ослабленого токсину бактерії, здатний стимулювати швидкий синтез специфічних антитіл);
• антитоксичної сироватки крові (плазма крові, позбавлена фібриногену і містить високоактивні специфічні антитіла до певного токсину).

Підтримання водно-сольового балансу і кислотно-лужної рівноваги

При сепсисі відбуваються значні патологічні зміни в електролітному складі рідин організму, зазвичай наростає ацидоз (зменшення значення PH), зниження гематокриту (співвідношення формених елементів до плазмі у %) з-за втрати рідини і т. д.

Колоїдні розчини.

Містять в собі біологічні полімери – білки. Заповнення концентрації білка в крові нормалізує онкотичного тиск.

• Реополіглюкін;
• Рефортан;
• Венозол;
• Волювен.

Кристалоїдні розчини.

Регулюють необхідну концентрацію солей в організмі, регулюють осмотичний тиск.

• NaCl (0,9%) — фізіологічний розчин натрію хлориду;
• розчин глюкози 5%;
• розчин Рінгера.

Форсований діурез

Для швидкого виведення токсичних метаболітів та попередження набряку мозку і легенів використовуються сечогінні препарати:

• сульфат магнію (MgSO4);
• гіпертонічні розчини глюкози (20%, 40%);
• маніт;
• розчини CaCl, KCl;
• фуросемід.

Корекція згортання крові

• гепарин;
• фраксипарин.

Терапія психоактивними препаратами

Застосовується у разі ураження центральної нервової системи, розвитку гіпервозбужденіе, припадків.

Транквілізатори:

• діазепам;
• лоразепам.

Ноотропні лікарські засоби (профілактика ранніх та пізніх ускладнень у головному мозку)

• пірацетам;
• ноотропіл;
• енцефабол.

Оксигенотерапія, строгий постільний режим, спостереження, дієта

Профілактика

1. Своєчасне лікування гострих і хронічних гнійних захворювань.
2. Надання хірургічної допомоги при пораненнях.
3. Суворе дотримання асептики під час оперативних втручань.
4. Антибактеріальна та імуномодулююча терапія в післяопераційному періоді.

Висновок

1. Сепсис — глобальна проблема сучасної хірургії та медицини в цілому.

2. Етіологічними факторами розвитку септичних станів виступають інфекційні агенти — бактерії, грибки, віруси.

3. Основним патогенетичним ланкою при сепсисі є масивне пошкодження життєво важливих органів з розвитком поліорганної недостатності.

4. Клінічні прояви дуже різноманітні, але головними симптомами є: зміна температури тіла (патологічне зниження або підвищення), тахікардія, олигоурия, артеріальна гіпотензія, ознаки запальної реакції в загальному аналізі крові.

5. Головний лабораторний критерій сепсису — зростання живих мікробів при посіві крові на живильне середовище.

6. Лікування сепсису комплексне і тривалий, воно включає в себе як оперативні методи, так і консервативну терапію.

7. Дотримання всіх профілактичних прийомів для попередження сепсису — вкрай важливий компонент. Завжди легше попередити захворювання, ніж вилікувати його!