Краснуха – гостра інфекційна хвороба, що викликається вірусом краснухи (Rubella virus). Найбільшу актуальність захворювання має для дітей і, особливо, вагітних жінок у зв’язку з можливістю ураження плода і появи вроджених каліцтв. Основні симптоми краснухи пов’язані з ураженням вірусом шкіри, лімфатичних вузлів і – у вагітних жінок – плоду.
Що таке краснуха?
Краснуха представляє собою гостре інфекційне вірусне захворювання, основна небезпека якого – в дії вірусу на тканини плоду, що приводить до появи різних каліцтв. Шлях передачі – повітряно-краплинний і вертикальний (він же трансплацентарний, від матері до плоду). Іноді реєструються випадки зараження через іграшки, на яких перебуває слина і відокремлюване носоглотки (особливо актуально для маленьких дітей в організованих колективах).
Джерелом інфекції є хворий на краснуху людина, тому дане захворювання відносять до групи антропонозних, тобто інфекцій лише людини. До небезпечних джерел вірусу краснухи відносяться хворі легкими, стертими, безсимптомними формами хвороби, діти з природженою краснухою.
Розрізняють вроджену краснуху, яка проявляється важкими ураженнями нервової системи, очей, слухового апарату, вадами серця, розумовою відсталістю.
Найчастіше спостерігається зростання кількості захворілих краснухою у весняно-літній сезон. Хвора людина заразний для оточуючих з кінця інкубаційного періоду і до зникнення висипань (приблизно розрахувати період заразності можна наступним чином: тиждень до і тиждень після висипань). Вважається, що кожні 10 років виникають нові масові спалахи цієї хвороби.
Історія інфекції
Перші письмові згадки захворювання відносяться до XVI століття, а вперше краснуху в 18 столітті описав Хофман (Німеччина). У 1881 році краснуха отримала статус окремої нозологічної форми (тобто захворювання), до цього періоду краснуха вважалася формою кору, звідси збереглося сталий назва хвороби — корева краснуха. Також можна зустріти такі назви краснухи як рубелла (від назви самого вірусу), третя хвороба (за номером в списку хвороб, що супроводжуються висипом), і німецька кір. В 1941 році були описані патології розвитку плоду при захворюванні на краснуху матір’ю під час вагітності, і виділена окрема форма хвороби – вроджена краснуха.
Сам вірус краснухи був відкритий тільки в 1961 році (практично одночасно в лабораторіях Нева, Уэллера, Паркмана). Масова вакцинація дитячого населення почалася з кінця 60-х років ХХ століття, і в даний час в Росії щеплені від краснухи 95% дітей у віці до 2 років, і ревакциновані 87,2% дітей до 6 років. Доросле населення у нашій країні практично не охоплено вакцинацією, на відміну від Європи і США, де до 95% жінок репродуктивного віку щеплені від краснухи. У 2015 році регіональним відділом всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) територія Південної та Північної Америки була оголошена вільною від місцевих (ендемічних) випадків краснухи, що було досягнуто саме за допомогою вакцинації.
В даний час (за результатами на квітень 2018 року), згідно з даними сайту Федеральної служби з нагляду в сфері захисту прав споживачів і благополуччя людини, випадки краснухи не зареєстровані, за аналогічний період 2017 року був зареєстрований один хворий на краснуху. Проте слід розуміти, що навіть один хворий на краснуху здатний заразити велику кількість людей завдяки повітряно-крапельному шляху інфікування, і скільки людей з хворих будуть вагітними жінками, не може знати ніхто.
Збудник захворювання
Збудник захворювання – вірус краснухи (Rubella virus), проникає через слизові оболонки верхніх дихальних шляхів (на місці проникнення іноді можуть виявлятися дрібні плями, так звані плями Форхгеймера), причому вірус краснухи може розмножуватися в місці впровадження і активно виділятися в навколишнє середовище разом з виділеннями порожнини носа. Надалі збудник краснухи з током крові розноситься по всьому організму, однак улюбленою локалізацією є шкіра, лімфатична і ембріональна тканини.
При захворюванні краснухою вагітної жінкою вірус активно розмножується в плаценті та потрапляє у кровоток плоду, викликаючи хромосомні зміни та виникнення різних порушень внутрішньоутробного розвитку. Вважається, що чим менше термін вагітності, тим вище ризик вроджених аномалій (так, вроджені вади зустрічаються у 60% плодів, матері яких захворіли на краснуху на 3 — 4-му тижні вагітності, і серед 7% випадків у жінок, хворих на краснуху на 13 — 16-й тижні). Після народження дитина з вродженою краснухою (з аномаліями розвитку і лабораторно підтвердженим діагнозом) залишається заразним для оточуючих протягом 2,5 років (максимальний період).
Збудник нестійкий у навколишньому середовищі, гине при висушуванні, дії ультрафіолету, кислот, лугів і звичайних доз дезінфікуючих засобів.
Величезну проблему являють собою негативно налаштовані до вакцинації дорослі люди, які відмовляються від противокраснушных щеплень своїм дітям, і чим більшим стане число таких дітей, тим частіше будуть зустрічатися випадки краснухи в дитячому та дорослому віці, а також випадки вродженого захворювання. Групи ризику по краснухи вагітних і, відповідно, високої ймовірності вродженої краснухи, – це жінки, які страждають алкоголізмом, наркоманією, ВІЛ-інфекцією, поруч інших імунодефіцитних станів, також раніше нещеплені і не хворіли на краснуху, які перехворіли і вакциновані жінки з низьким числом захисних білків-антитіл до краснухи, співробітниці дитячих установ (поліклінічної служби, дитячих садків, шкіл).
Протипоказаннями до вакцинації (визначаються на консультації перед постановкою вакцини) можуть бути імунодефіцити, в тому числі ВІЛ-інфекція (однак деякі противокраснушные вакцини дозволені навіть у стадії Сніду), онкологічні хвороби, непереносимість вакцин (якщо на попередні введення спостерігалися тяжкі алергічні реакції по типу набряку Квінке (поява задухи з-за набряку дихальних шляхів)) і ряд інших. Неефективність вакцинації від краснухи визначається кількома причинами – порушенням техніки транспортування, зберігання та введення вакцини, виробленням захисних білків-антитіл до вакцинному штаму, які при «зустрічі» з звичайним вірусом краснухи виявляються недостатньо ефективними, і, нарешті, індивідуальна несприйнятливість до противокраснушной вакцини, що означає відсутність вироблення організмом антитіл на введення препарату (найчастіше генетично схильна особливість імунної системи).
Ознаки краснухи
Слід знати, що до 50% випадків краснухи можуть протікати безсимптомно. Перед появою будь-яких клінічних симптомів слід враховувати так званий інкубаційний період, тобто час, необхідний для проникнення вірусу в клітини лімфатичних вузлів, шкіри і плаценти і почала впливу на них. Найчастіше цей період займає 16 — 20 днів, але може бути 11 днів, або подовжуватися до 24 днів.
Початок захворювання зазвичай передує період так званої продромы — стану слабкості, млявості, безпричинної втоми, невеликого підвищення температури тіла, триває цей період близько доби, рідше двох, проходить найчастіше непоміченим. Діти можуть стати плаксивими, погано спати, відмовлятися від їжі. І тільки потім виникають основні прояви краснухи:
1. Висип на шкірі. Висипання на шкірі є характерною ознакою краснухи. З’являється так звана краснушная екзантема найчастіше в перший день хвороби, проте описані випадки появи висипу тільки на четвертий. Висипання являють собою червоні плями на тлі незміненої шкіри (звичайного відтінку), висип при краснусі рясна, згущується на розгинальних поверхнях верхніх і нижніх кінцівок, спині, попереку і сідницях, свербіння, висип зазвичай не викликає, або він помірний і практично не турбує пацієнта. Плями, які не зливаються між собою, при натискуванні зникають, після виникають знову. На обличчі висипання зазвичай виражені в меншій мірі, ніж на тулубі, в порожнині рота на м’якому небі можуть бути дрібні червоні точки (плями Форхгеймера).
2. Збільшення лімфатичних вузлів. Через проникнення і розмноження в лімфовузлах вірусу краснухи, спостерігається так звана генералізована лімфаденопатія, інакше кажучи, збільшення всіх лімфатичних вузлів організму. Лімфовузли стають болючими, особливо це помітно в групі задньошийних і потиличних лімфатичних вузлів. Проте шкіра над лімфовузлами не змінена, вони рухливі, не утворюють конгломератів. Збільшення лімфатичних вузлів може зберігатися до трьох тижнів.
3. Ураження дихальної системи. Запальні зміни при краснусі спостерігаються часто, проявляються переважно нежитем, закладеністю носа, сухістю, саднением і першіння в горлі, сухим кашлем.
4. Ураження очей. Проявляється кон’юнктивітом (рясне сльозотеча, різь в очах, світлобоязнь, прозоре рясне виділення), а також ін’єкцією судин склер (почервонінням очей).
5. Лихоманка. Найчастіше при краснусі спостерігається незначне підвищення температури тіла, озноб, слабкість, розбитість, безпричинна втома.
6. Збільшення печінки і селезінки. Виявляється при огляді лікарем, проте іноді хворий на краснуху може пред’являти скарги на розпираючий біль, тяжкість у правому та лівому підребер’ях.
Вроджена краснуха має ряд відмітних ознак
По-перше, ураження серця при цьому захворюванні найчастіше являють собою дефекти внутрішньосерцевих перегородок (дефекти міжшлуночкової перегородки, незарощення артеріальної протоки) та стеноз легеневого стовбура, а також міокардит (запалення серцевого м’яза) і некрози (омертвляння) міокарда.
По-друге, часто зустрічаються ураження очей – катаракта (помутніння кришталика ока), мікрофтальмія (невідповідний віком розмір очних яблук), хоріоретиніт (запалення судинної оболонки ока).
По-третє, характерні ураження нервової системи – мікроцефалія (невідповідний віком розмір голови), розумова відсталість, глухота, небезпечним вважається підгострий прогресуючий паненцефаліт (повільно протікає запалення сірої речовини головного мозку).
Також зустрічаються затримка внутрішньоутробного розвитку плода, інтерстиціальна пневмонія (запалення легенів). Більш пізніми, відстроченими проявами синдрому вродженої краснухи прийнято вважати низку імунодефіцитних станів, цукровий діабет, тромбоцитопенічну пурпуру (аутоімунне захворювання, пов’язане з створенням захисних білків-антитіл до клітин власного організму, конкретно – до тромбоцитів, чому трапляються постійні дрібні або великі крововиливи). Вважається, що найбільший ризик множинних вад розвитку плоду виникає при захворюванні краснухою матері на терміні вагітності до 8 тижнів.
Діти до року на грудному (природному) вигодовуванні зазвичай не хворіють на краснуху. Однак, у разі відсутності захисних антитіл у матері або їх низькій кількості, неможливості годування груддю, стану імунного дефіциту у дитини і матері (особливо ВІЛ-інфекції), навіть грудні діти можуть хворіти на краснуху. У віці до року краснуха протікає важче, з високими цифрами підвищення температури тіла, блювотою, рідким стільцем, рясної і поширеною висипом на шкірі та слизових оболонок, часто з ураженням головного мозку (енцефаліт), може призводити до наступним психоемоційних порушень, аутизму.
Диференціальна діагностика
Для людини, не пов’язаного з медициною, практично неможливо провести діагностику і відрізнити краснуху від інших станів, схожих або копіюють його. Однак слід знати, з якою патологією можлива схожість симптомів, і чим будуть принципові відмінності. Важливо розуміти, що консультація лікаря необхідна у будь-якому випадку, як би не був упевнений у власному діагноз та методи його лікування. Наведена нижче інформація необхідна для того, щоб до приїзду кваліфікованого медпрацівника близькі і оточують хворого могли дізнатися і повідомити лікаря ті дані, які станом на момент прибуття допомоги пацієнт може бути не в силах розповісти.
Інфекційна патологія
- При появі дрібної, рясної висипки в перші години хвороби, на покрасневшем фоні шкіри зі згущенням у природних складках і відсутністю в області носогубного трикутника, з появою лущення шкіри, помірним сверблячкою, одночасним збільшенням лімфатичних вузлів, болем у горлі при ковтанні, яскраво-червоним відтінком зіву і мовою, що нагадує ягоду малини.
- При появі висипань, проходять кілька стадій розвитку (від плями пухирця і скоринці), на незміненій шкірі, з невисокою лихоманкою, висипом на волосистій частині голови і слизових оболонках.
- При збільшенні одного лімфовузла з його повільним зростанням, при наявності вказівок на випадки туберкульозу в сім’ї та колективі, при наявності ВІЛ-інфекції та низький імунний статус, перенесеному коли-небудь туберкульоз будь-якої локалізації, особливо позалегеневої.
- При виникненні плямистої, зірчастої висипки по всьому тілу, починаючи з нижніх кінцівок, часто з попередніми явищами нежитю, болю в горлі.
- При вираженій лихоманці, грубому сухому кашлі, нежиті, гнійному відокремлюваному з очей (кон’юнктивіт) та набряклості повік, збільшення лімфовузлів, висипи у вигляді плям і горбків на незміненій шкірі, що починається на 3 — 4-й день хвороби з обличчя і поширюється нижче, зникаючу з лущенням.
- При збільшенні лімфатичних вузлів, особливо шийних і підщелепних, печінки, селезінки, гугнявості голосу, лихоманці, появі білого нальоту на мигдаликах, болів в голі при ковтанні.
- При появі висипань спочатку на щоках (так звана висип типу ляпаса), потім на тулубі, кінцівках (висип носить характер зливний, у вигляді мережива, сіточки, «мармурового» малюнка), з сверблячкою, особливо на підошвах стоп, розладами в роботі шлунково-кишкового тракту, пропасницею, нежитем.
- При нежиті, кашлі, що з’явилися в літньо-осінній період, висипи у вигляді рясних плям на обличчі і тулубі, блювоті, рідкому рясному стільці, судомах, паралічах і м’язових болях.
Терапевтична патологія
При наявності в сім’ї шкірних та венеричних захворювань, випадків укусів бліх, клопів, комарів. У маленьких дітей в складках шкіри, на животі, шиї, нижніх кінцівках зустрічається так звана пітниця – дрібні, рідкі, червоні плями, що покривають уражену ділянку, протікає без підйомів температури тіла. Можливі грибкові ураження шкіри, при яких у клініці є тільки висип, без підйому температури тіла і інших проявів краснухи. Також якщо є вказівки на вживання в їжу нових, незнайомих продуктів, особливо містять барвники або після застосування кремів, мазей, шампунів, мила, прального порошку або інших побутових хімічних речовин, контакту з якими раніше не було. Також, якщо є прогресуюче тижнями та місяцями, збільшення лімфатичних вузлів по всьому тілу без болючості і змін шкіри над ними, постійна, але невисока лихоманка, схуднення.
Перша допомога при підозрі на краснуху
При підозрі на краснуху слід негайно звернутися до лікаря, а також забезпечити відсутність контактів хворої людини з іншими членами сім’ї, особливо молодими жінками, які планують вагітність або вже вагітними. Рекомендується щоденне вологе прибирання приміщень, провітрювання.
Необхідний мінімум, який варто зробити до прибуття кваліфікованих фахівців:
1. Зниження температури тіла. В домашніх умовах можна давати хворому краснуху рясне тепле питво (некислі соки, морси, неміцний чай), а також жарознижуючі засоби (які містять парацетамол, ібупрофен тощо, наприклад, «Терафлю», «Нурофен», «Максиколд», «Найз»). Важливо! Дітям до 14 років, і особливо молодшого віку, протипоказаний аспірин, він може викликати так званий синдром Рея (білу печінкову хвороба) – ураження нирок, печінки і головного мозку, з летальним результатом у 5 % на початковій і 95% випадків в останній стадії. Слід запідозрити синдром Рея при багаторазовому блюванні, утрудненому контакті з дитиною, сонливості, дратівливості, відмову від їжі і пиття.
2. Харчування. Спеціальної дієти немає, однак рекомендується дотримуватися легких, але поживних страв. Щоб уникнути травматизації слизових оболонок, ураження яких також характерно для краснухи, слід пропонувати хворому теплу їжу (не гарячий і не холодний), краще рідку, невеликими порціями, виключити гостре і кисле, а також продукти, здатні викликати алергію. До рекомендованих страв належать відварні овочі, м’ясо, курка, риба, пюре, бульйони.
3. Постільний режим. Хворим краснухою рекомендується перебувати в горизонтальному положенні до стійкого зниження температури тіла, регулярно міняти натільну (раз на добу) та постільна (два рази в тиждень) білизну, яка має бути виготовлена з натуральних матеріалів. Речі ретельно прати при температурі не нижче 60°С. Обов’язково потрібно підтримувати комфортну температуру в приміщенні, при різі в очах і сльозотечі слід зашторювати вікна і уникати яскравого освітлення.
4. Обробка шкіри. Приймати ванну і душ при краснусі можна, однак, тільки при відсутності підвищення температури, і недовгий час.
5. Обробка слизових. Слизову оболонку порожнини рота рекомендується обробляти після кожного прийому їжі, щоб уникнути заносу бактеріальної інфекції. Для обробки можна використовувати розчини фурациліну, хлоргексидину, настій календули, кори дуба, ромашки, однак слід бути уважними до концентрації розчинів, вони не повинні бути міцними (щоб уникнути опіку слизової). Також рекомендується промивання носових ходів з метою видалення слизу і, отже, вірусу краснухи, а також гігієна очей і повік (протипоказання визначаються лікарем).
Діагностика та лікування
Всі особи з підозрою на краснуху підлягають роз’єднанню з колективом (діти на 10 днів), але госпіталізуються у відділення інфекційного профілю тільки при важкому перебігу захворювання (свідчення визначає тільки лікар при безпосередньому огляді). Лікування краснухи проводиться згідно з клінічним рекомендаціям, однак, слід знати, що специфічної терапії краснухи немає. Діагноз ставиться на підставі клінічних проявів, також проводиться серологическая діагностика (пошук антитіл, або специфічних захисних білків, до певного вірусу, або групи вірусів), однак при наявності типової клініки необхідність в лабораторній діагностиці часто відсутня. Іноді застосовується метод ультразвукової діагностики плоду для виявлення грубих вад розвитку (особливо уражень серця), частіше на пізніх термінах вагітності.
Складною є діагностика вродженої краснухи. Реєстрація випадків цього синдрому в Російській Федерації введена з 1991 року і передбачає динамічне спостереження і виявлення дітей з вродженою краснухою. Діагностика таких випадків зводиться до забору крові у новонародженої дитини на наявність маркерів свіжого інфікування (противокраснушные імуноглобуліни IG M), при їх виявленні (і відсутності клінічних проявів) такі діти перебувають на диспансерному обліку протягом року. Якщо є ознаки патології внутрішньоутробного розвитку (уражень серця, очей, головного мозку), маркери свіжого інфікування, такі діти повинні бути щокварталу обстежені і ізольовані протягом першого року життя, оточення – вакциновано, оскільки такі діти становлять небезпеку для оточуючих, через зараження (максимальний термін — до 2,5 років).
Ускладнення
У більшості випадків краснуха протікає при нормальному самопочутті, без ускладнень і часто навіть безсимптомно. Проте це захворювання може викликати таке ускладнення, як артрити (запалення суглобів), причому частіше у дорослих чоловічої статі. Проявляються артрити у вигляді болючості і припухлості великих суглобів, виявляються через добу або двоє після зникнення висипу, тримаються до 10 днів, проходять найчастіше самостійно.
Рідше зустрічається таке ускладнення, як тромбоцитопенічна пурпура, проявляється крововиливами на шкіру і слизові оболонки у вигляді великих плям, зірочок, також можуть бути ясенні, носові кровотечі і так звана гематурія (поява крові в сечі).
Найбільш небезпечним ускладненням краснухи з високими цифрами летальності (до 50% хворих енцефалітом) вважається краснушный енцефаліт. Зустрічається він рідко (близько одного випадку на 5000 — 7000 захворювань на краснуху), проявляється вираженою головним болем, порушеннями свідомості аж до коми (відсутності реакцій на біль, світло, звук), паралічами і судомами.
У вагітних жінок, крім безпосереднього тератогенної дії (викликає каліцтва плода), вірус викликає викидні, мертвонародження, відшарування плаценти, маткові кровотечі, слабкість пологової діяльності та жизнеугрожающее стан, іменоване ДВЗ-синдромом. Цей синдром (дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові) управляємо тільки на початковому етапі при своєчасному виявленні і звернення жінок за медичною допомогою і являє собою каскад швидких змін стану крові в судинах організму, від появи величезної кількості згустків (тромбів) по всьому організму, до масивного, неостанавливаемого кровотечі. Розгорнутий ДВЗ-синдром призводить до смерті в більшості випадків його виникнення.
Краснуха також може викликати ускладнення, пов’язані із застосуванням інвазивних (проникаючих) методів лікування (штучна вентиляція легенів, постановка катетерів для видалення сечі, внутрішньовенних введень тощо), найчастіше – бактеріального запалення, викликаного іншими збудниками.
Найбільш ефективні заходи профілактики
Планова вакцинація
Згідно з Національним календарем профілактичних щеплень, дитяче населення вакцинується одноразово (12 місяців життя), із наступними ревакцинациями для підтримання імунітету на належному захисному рівні, в 6 років, 18 — 25 років (жінки). Для проведення вакцинації використовуються як вітчизняні («культуральна Вакцина проти краснухи жива»), так і зарубіжні комплексні з кором та паротит («Пріорикс» (Бельгія), «М-М-Р II» (США)), та монопрепарати («Эрвивакс» (Великобританія), «Рудивакс» (Франція)). Настійно рекомендується введення противокраснушных вакцин жінкам мінімум за 3 місяці до планованої вагітності, краще – за півроку, і протягом 3 — 6 місяців від вакцинації використовувати звичні і бар’єрні методи контрацепції (презерватив).
Екстрені заходи
При виявленні краснухи хворий ізолюють вдома або госпіталізують в інфекційне відділення (по тяжкості стану на момент огляду лікаря). Контактні діти молодшого віку (до 7 років), не хворіли раніше на краснуху, разобщаются на 10 днів, при наявності вагітних жінок в сім’ї – строком на 21 день. Рекомендується вакцинація контактних осіб протягом 72 — 96 годин після контакту з хворим, у більш відстрочений період ефективність вакцинації не доведена. Також у зазначені терміни дозволяється введення противокраснушного специфічного імуноглобуліну.
Результатом аналізу може бути як наявність антитіл, так і їх відсутність, також визначається, свіже чи це зараження (противокраснушные імуноглобуліни IG M) або давній (противокраснушные імуноглобуліни IG G) та наскільки давня (визначення так званої авідності антитіл). При виявленні ознак недавнього зараження, жінку інформують про небезпеку захворювання плода вродженою краснухою, і якщо термін вагітності не перевищує 20 тижнів, рекомендується переривання (МУ 3.1.2.2356-08 «Епідеміологічний нагляд за вродженою краснухою»). Якщо антитіла не виявлені, аналіз повторюють через 10 — 14 днів, і при появі антитіл або зростання їх числа (так званого титру) робиться висновок про наявність або відсутність краснухи у вагітної жінки.
Вирішили зберегти вагітність жінкам, а також при виявленні краснухи на терміні гестації більше 20 тижнів, вводять специфічний противокраснушный імуноглобулін, таким чином, підвищуючи рівень захисних білків-антитіл для боротьби з вірусом, однак і це не гарантує відсутність вродженої краснухи у дитини.
Висновок
При своїй гаданій нешкідливості, в реальності краснуха може виявитися одним з самих хитрих і підступних супротивників, що зустрічаються на шляху людства з давніх часів. Краснуха не залишає потворних рубців, як натуральна віспа і не вбиває за лічені години, як чума і холера, не підточує організм роками і десятиліттями, як проказа і туберкульоз, більше того, ця хвороба часто протікає непомітно для людини. Але жорстокість цього захворювання рідко знайде гідний себе приклад — краснуха забирає майбутнє ще не народжених дітей, позбавляючи їх можливості чути, бачити, нормально розвиватися, а часом і жити. Незворотність наслідків і ускладнення краснухи – найбільш яскравий приклад для осіб, які заперечують необхідність прищеплювати себе і дітей.
Тому так необхідні широкі інформаційні кампанії, що розповідають про необхідність планової вакцинації від цього захворювання і усвідомлений підхід до планування і виношування вагітності. Ретельне і точне дотримання заходів профілактики і відповідальне ставлення до свого здоров’я та майбутнього своїх дітей — запорука успішної боротьби з цим підступним захворюванням.
