Кома належить до найтяжчих порушень свідомості, з якими має справу реанімація. За наведеною у джерелі статистикою, стани з втратою свідомості становлять близько 3% усіх звернень до відділень реанімації та інтенсивної терапії. Це не окрема хвороба, а синдром: мозок перестає підтримувати свідомість, а разом із нею — дихання, кровообіг і захисні рефлекси. Саме тому кома майже завжди є невідкладним станом, у якому рахунок іде на хвилини.
Що таке кома
Мозкова кома — це патологічний стан гальмування центральної нервової системи, що супроводжується глибокою втратою свідомості, відсутністю реакції на зовнішні подразники та порушенням регуляції життєво важливих функцій організму.
Між ясним свідомістю і комою існують проміжні етапи оглушення — своєрідні сходинки, на яких пригнічення свідомості поглиблюється поступово. Розуміння цих етапів допомагає помітити небезпеку раніше, ніж пацієнт увійде в кому.
Оглушення та його ступені
- Обнубіляція — короткочасне зниження активності, уваги й рухової здатності, зменшення можливості словесного контакту. При сильному зовнішньому подразненні можна викликати тимчасове прояснення свідомості.
- Сомноленція — патологічна сонливість. Розбудити хворого здатен лише гучний звук, яскраве світло або біль. Реакція сповільнена, людина не орієнтується в місці, часі й просторі, більшу частину часу перебуває із заплющеними очима.
- Сопор — глибоке оглушення. Хворий постійно лежить із заплющеними очима, міміка бідна, словесний контакт встановити неможливо. На сильні подразники виникають стереотипні захисні реакції.
Обнубіляція, сомноленція й сопор — це не «майже кома» в побутовому сенсі, а клінічно значущі стани, кожен із яких потребує уваги лікаря й з’ясування причини.
Ступені коми
Глибина коми визначає, які саме функції організму вже втрачені, а які ще збережені. Від цього залежить і прогноз, і обсяг допомоги.
| Ступінь | Ключові ознаки |
|---|---|
| Помірна кома (I ступінь) | Функції життєво важливих органів збережені, реакція зіниць на світло збережена. Хворий лежить із заплющеними очима, не відповідає на оклик, довільних рухів немає. |
| Виражена кома (II ступінь) | Порушення дихання з розвитком дихальної недостатності: задишка, прискорене серцебиття, синюшність шкіри й слизових. Гемодинаміка стабільна, зіниці реагують на світло слабо, порушене ковтання, тонус м’язів знижений, з’являється патологічний двосторонній рефлекс Бабінського. |
| Глибока кома (III ступінь) | Нарастає дихальна недостатність, кровообіг нестабільний, виражена дифузна м’язова атонія, реакція зіниць на світло відсутня. |
| Позамежна кома (IV ступінь) | Смерть мозку з тотальною загибеллю його речовини. Спонтанне дихання відсутнє, але серцева діяльність зберігається. |
Рефлекс Бабінського, згаданий у другому ступені, перевіряють так: при подразненні шкіри зовнішнього краю підошви відбувається розгинання великого пальця стопи. У дорослої людини це патологічна ознака.
Причини коми: чотири провідні групи
Причини коматозних станів зручно групувати за механізмом, який ушкоджує мозок. Такий поділ допомагає лікарю швидко звузити коло пошуку.
- Внутрішньочерепні процеси — судинні захворювання, запальні ураження, об’ємні утворення.
- Киснева недостатність мозку (гіпоксія) — гострі захворювання легень, серцево-судинної системи й крові, а також недостатність кисню у вдихуваному повітрі, тобто гіпоксична гіпоксія.
- Зміни обміну речовин — захворювання ендокринної системи (цукровий діабет, тиреотоксикоз), стани, що спричиняють втрату електролітів і води.
- Екзогенні та ендогенні інтоксикації — отруєння речовинами ззовні або накопичення токсинів усередині організму.
Патогенез: що відбувається з мозком
Незалежно від причини, в основі коми лежить порушення утворення, поширення і передачі імпульсу в нейронах — клітинах головного мозку. Воно виникає внаслідок погіршення дихання в тканинах, обміну речовин і енергії.
Клітини мозку надзвичайно вразливі: у них немає запасів кисню, глюкози та інших речовин. Коли в крові виникає дефіцит цих речовин, функції мозку різко знижуються. Порушення обміну та гіпоксія запускають ланцюг реакцій: розвивається ацидоз у клітинах мозку, підвищується проникність стінки судин, виникає набряк. Набряк мозку посилює гіпоксію і ще більше порушує кровопостачання.
Зниження вмісту глюкози в крові призводить до «голодування» клітини й накопичення в ній речовин, що ведуть до її загибелі. Накопичуються недоокислені продукти — розвивається ацидоз і порушується електролітний склад. Це підсилює набряк і набухання мозку, виникає внутрішньочерепна гіпертензія, яка може призвести до дислокації головного мозку, тобто переміщення його структур.
У міру поглиблення коми порушення метаболізму мозку спричиняють розлади дихання, гемодинаміки й розвиток поліорганної недостатності.
Небезпечні синдроми коматозних станів
Кома небезпечна не лише пригніченням свідомості, а й вторинними ускладненнями, які розвиваються швидко:
- порушення захисних рефлексів — регургітація та аспірація;
- порушення дихання — непрохідність дихальних шляхів, зупинка дихання, гіповентиляція, набряк легень;
- порушення гемодинаміки;
- гіпо- та гіпертермія;
- дегідратація, дистрофія, імунодефіцит.
Класифікація коми
Коматозні стани поділяють за походженням. Це практичний орієнтир для лікаря, який шукає першопричину.
- судинні — при гострих порушеннях мозкового кровообігу;
- при об’ємних утвореннях головного мозку;
- при запальних захворюваннях мозку та його оболонок, таких як менінгіт і енцефаліт;
- при соматичних захворюваннях — печінкова, уремічна, гіпоксична (при порушенні дихання та кровообігу), еклампсична;
- при захворюваннях ендокринної системи — діабетична, тиреотоксична, гіпотиреоїдна, гіпокортикоїдна та інші;
- при пухлинах, зокрема масивних злоякісних;
- при гострих отруєннях алкоголем, наркотичними речовинами, чадним газом та іншими;
- при передозуванні цукрознижувальних препаратів — гіпоглікемічна кома;
- при голодуванні — аліментарно-дистрофічна;
- при тепловому ударі — гіпертермічна;
- при недостатності кисню ззовні (задушення) — гіпоксична.
Невідкладна допомога при комі
Перша допомога не ставить діагноз і не замінює лікування. Її завдання — зберегти життя до приїзду бригади екстреної медичної допомоги.
- Укласти хворого, якщо він не лежить.
- Забезпечити приплив свіжого повітря, розстебнути одяг.
- Забезпечити прохідність дихальних шляхів — очистити рот від блювотних мас.
- Викликати бригаду швидкої допомоги.
- Поплескати по щоках.
- Дати понюхати нашатирний спирт.
- Переконатися в наявності дихання й пульсу. Якщо їх немає — почати реанімаційні заходи зі штучним диханням і зовнішнім масажем серця.
- При травмі із зовнішньою кровотечею — зупинити кровотечу.
- Захистити потерпілого від перегріву й переохолодження.
Один момент варто підкреслити окремо: очищення ротової порожнини від блювотних мас — не формальність, а профілактика аспірації, яка сама по собі здатна вбити людину без свідомості.
Діагностика
Обстеження при комі неясного генезу ведеться паралельно з наданням допомоги. Лабораторні методи включають:
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- біохімічний аналіз крові;
- визначення показників кислотно-основного стану;
- токсикологічне дослідження крові, сечі, шлункового вмісту при комах неясного походження.
Інструментальні методи дослідження:
- електрокардіографія;
- рентгенографія органів грудної клітки;
- рентгенографія черепа;
- дослідження очного дна;
- комп’ютерна томографія;
- магнітно-резонансна томографія;
- ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
- електроенцефалографія.
Найпоширеніші види ком
Клінічна картина різних ком має характерні риси, які допомагають відрізнити одну причину від іншої ще до завершення обстеження.
Апоплексична кома
Розвивається внаслідок крововиливу або тромбозу мозкових артерій. Основна причина — гостре порушення мозкового кровообігу, тобто інсульт. Клінічно крововилив у мозок проявляється:
- різкою втратою свідомості;
- багряним обличчям, яке спостерігається найчастіше;
- пульсацією видимих великих судин шиї;
- відсутністю реакції зіниць на світло;
- відсутністю або зниженням сухожилкових рефлексів;
- порушеннями дихання з розвитком галасливого, хрипкого дихання;
- підвищеним артеріальним тиском і зниженням частоти серцевих скорочень.
Травматична кома
Виникає внаслідок механічного пошкодження при черепно-мозкових травмах. У результаті травми можуть статися крововилив у мозок, контузія або здавлення мозку, що згодом веде до набряку й дислокації мозку. Характерні ознаки:
- можлива кровотеча з носа, вуха;
- синці навколо очей — так званий симптом окулярів;
- різні розміри зіниць (анізокорія);
- найсильніший головний біль;
- сплутаність і втрата свідомості.
Епілептична кома
Під час епілептичного нападу через широке розповсюдження епілептичного розряду по всіх ділянках головного мозку розвивається епіприпадок і епістатус. На тлі цих процесів формується кома. Для неї характерні:
- раптова втрата свідомості;
- тонічні та клонічні судоми;
- можливе прикушування язика;
- виділення пінистої рідини з рота;
- мимовільне сечовипускання й акт дефекації;
- гучне й хрипке дихання;
- прискорене серцебиття;
- відсутність сухожилкових реакцій;
- відсутність реакції зіниць на світло.
Гіпоксична кома
Розвивається при зупинці кровообігу на 3–5 хвилин, а також при інфекціях (ботулізм, правець, дифтерія), пневмонії, набряку легень, енцефалітах та інших станах. Клінічно характеризується:
- синюшністю шкіри й слизових;
- вузькими зіницями, які не реагують на світло;
- прискореним або пригніченим серцебиттям з розвитком аритмії;
- порушенням функції дихання з розвитком дихальної недостатності;
- можливим розвитком судом.
Діабетична кома
Це декомпенсація цукрового діабету, яка протікає з розвитком кетоацидозу. Виникає внаслідок нестачі інсуліну у хворих на цукровий діабет. Зазвичай розвивається поступово, протягом кількох днів або навіть тижнів — саме тому провісники мають велике значення. До них належать:
- виражена спрага;
- збільшення кількості сечі;
- загальна слабкість;
- диспептичні розлади: нудота, блювання;
- гострі болі в животі;
- зменшення маси тіла;
- головний біль і шум у вухах;
- іноді біль в області серця;
- нервове та моторне збудження.
Що важливо пам’ятати
Кома — це стан, у якому мозок втрачає здатність підтримувати свідомість, а організм — регулювати базові функції. Від першого етапу оглушення до позамежної коми пролягає шкала, і кожна її сходинка має свої клінічні ознаки.
Причини зводяться до чотирьох великих груп: внутрішньочерепні процеси, гіпоксія, порушення обміну речовин та інтоксикації. Діагностика поєднує лабораторні й інструментальні методи, але перша допомога починається раніше за будь-який аналіз: укласти людину, забезпечити прохідність дихальних шляхів, викликати швидку, перевірити дихання й пульс і захистити від переохолодження чи перегріву.
Ця стаття має загальноосвітній характер і не замінює консультації лікаря. Рішення про лікування ухвалює медичний фахівець на підставі обстеження конкретної людини.
