Одним з найпоширеніших порушень свідомості є кома. За статистикою 3% всіх звернень у відділення реанімації та інтенсивної терапії складають стану з втратою свідомості.
Що таке кома?
Мозкова кома являє собою патологічний стан гальмування центральної нервової системи, що супроводжується глибокою втратою свідомості, відсутністю реакції на зовнішні подразники і порушенням регуляції життєво важливих функцій організму.
Між станом ясного свідомості та коми є проміжні етапи оглушення.
Оглушення – пригнічення свідомості, що має ступені глибини:
- обнубіляція – короткочасне зниження активності та уваги, а також руху. Зменшення здатності до словесного контакту. При сильному зовнішньому подразненні можна викликати тимчасове прояснення свідомості;
- сомноленція — патологічна сонливість, хворого може розбудити тільки гучний звук, яскраве світло і біль. Реакція сповільнена, хворий не може зорієнтуватися в місці, часі й просторі. Велику частину часу він перебуває з закритими очима;
- сопор – глибоке оглушення, характеризується тим, що хворий постійно лежить з закритими очима, міміка бідна, неможливо встановити словесний контакт, при дії сильних подразників виникають стереотипні захисні реакції.
Ступеня коми
Всього їх чотири:
- помірна кома (I ступінь) характеризується збереженням функцій життєво важливих органів, реакція на світло у зіниць збережена. Хворий лежить із заплющеними очима, не відповідає на оклик, довільних рухів немає;
- виражена кома (II ступінь) – спостерігається порушення дихання з розвитком дихальної недостатності (задишка, прискорене серцебиття, синюшність шкірного покриву і слизових), гемодинаміка стабільна, зіниця на світ реагує слабо, порушення ковтання, тонус м’язів знижений, відзначається поява патологічного двостороннього рефлексу Бабінського (при подразненні шкіри зовнішнього краю підошви відбувається розгинання великого пальця стопи);
- глибока кома (III ступінь) – зазначається наростанням дихальної недостатності, нестабільністю кровообігу, вираженій дифузною м’язовою атонією, відсутністю реакції зіниць на світло;
- позамежна кома (IV ступінь) – ця ступінь, характеризується смертю мозку з тотальною загибеллю його речовини, також відсутня спонтанне дихання, але зберігається серцева діяльність.
Етіологія
Серед причин:
- внутрішньочерепні процеси (судинні захворювання, запальні, об’ємні освіти);
- киснева недостатність мозку – гіпоксія (гострі захворювання легень, серцево-судинної системи і крові, при недостатності кисню у вдихуваному повітрі – гіпоксична гіпоксія);
- зміни обміну речовин (захворювання ендокринної системи цукровий діабет, тиреотоксикоз, при станах, що викликають втрату електролітів, води.);
- екзогенні та ендогенні інтоксикації.
Патогенез коми
В основі всіх станів, незалежно від причин виникнення коми, виступає порушення утворення, поширення і передачі імпульсу в нейронах (клітинах головного мозку), що виникає внаслідок погіршення дихання в тканинах, обміну речовин і енергії. Клітини головного мозку є дуже вразливими, так як у них відсутні запаси кисню, глюкози та інших речовин, що призводить до різкого зниження функцій мозку, коли виникають стану з дефіцитом цих речовин в крові.
Порушення процесів обміну та гіпоксія мозку викликають цілу низку відповідних реакцій, що призводять до розвитку ацидозу в клітинах головного мозку, підвищення проникності стінки судин і розвитку набряку. Розвиток набряку головного мозку посилює гіпоксію і ще сильніше порушує кровопостачання.
Зниження вмісту глюкози в крові призводить до «голодування» клітини і накопичення у ній речовин, що призводять до їх загибелі.
Виникає накопичення недоокислених продуктів, які ведуть до розвитку ацидозу та порушення електролітного складу. Це веде до посилення набряку і набухання мозку, розвивається внутрішньочерепна гіпертензія, яка може призвести до дислокації головного мозку – переміщення структур мозку.
Прогресування порушень метаболізму головного мозку у міру поглиблення коми викликає порушення дихання, гемодинаміки і розвиток поліорганної недостатності.
Небезпеки (синдроми) коматозних станів:
- порушення захисних рефлексів – виникнення регургітації та аспірації;
- порушення дихання – порушення прохідності дихальних шляхів, зупинка дихання, гіповентиляція, набряк легенів;
- порушення гемодинаміки;
- розвиток судом;
- гіпо – та гіпертермія;
- розвиток дегідратації, дистрофії, імунодефіциту.
Класифікація коми
Первинні коми:
- судинні, розвиваються при гострих порушеннях мозкового кровообігу;
- при епілепсії;
- травматичні;
- при об’ємних утвореннях головного мозку;
- при запальних захворюваннях мозку і його оболонок, таких як менінгіт і енцефаліт.
Вторинні коми:
- при соматичних захворюваннях (печінкова, уремічна, гіпоксична при порушенні дихання та кровообігу, еклампсіческая);
- захворюваннях ендокринної системи (діабетична, тиреотоксична, гіпотиреоїдна, гипокортикоидная та ін);
- при пухлинах (масивні злоякісні пухлини);
- гострі отруєння алкоголем, наркотичними речовинами, чадним газом та ін);
- передозування цукрознижувальних препаратів – гипогликемиечская кома;
- голодуванні – аліментарно-дистрофічна;
- при тепловому ударі – гіпертермічна;
- переохолодженні;
- при недостатності кисню ззовні (задушення) — гіпоксична;
- при електротравми.
Невідкладна допомога
Перша допомога при комі включає наступні дії:
- укласти хворого, якщо він не лежить;
- забезпечити приплив свіжого повітря, розстебнути одяг);
- забезпечити прохідність дихальних шляхів – очистити рот від блювотних мас;
- викликати бригаду «швидкої допомоги»;
- поплескати по щоках;
- дати понюхати нашатирний спирт;
- переконатися в наявності дихання і пульсу, якщо відсутні – почати реанімаційні заходи з штучним диханням і зовнішнім масажем серця;
- при травмі з зовнішнім кровотечею провести зупинку кровотечі;
- захистити потерпілого від перегріву і переохолодження.
Діагностика
Лабораторні методи дослідження:
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- біохімічний аналіз крові;
- визначення показників кислотно-основного стану;
- токсикологічне дослідження крові, сечі, шлункового вмісту при комах неясного генезу.
Інструментальні методи дослідження:
- електрокардіографія;
- рентгенографія органів грудної клітки;
- рентгенографія черепа;
- дослідження очного дна;
- люмбальна пункція;
- комп’ютерна томографія;
- магнітно-резонансна томографія;
- ангіографія;
- ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
- електроенцефалографія.
Найпоширеніші види ком
Апоплекическая кома
Апоплексическая кома розвивається внаслідок крововиливу або тромбозу мозкових артерій. Основною причиною розвитку даного виду коми є гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт).
Клінічно крововилив у мозок проявляється:
- різкою втратою свідомості;
- найчастіше спостерігається багряне особа;
- пульсацією видимих великих судин шиї;
- зіниці не реагують на світло;
- відсутністю або зниженням сухожильних рефлексів;
- виникненням порушень дихання з розвитком галасливого, хрипкого дихання;
- підвищеним артеріальним тиском і зниженням частоти серцевих скорочень.
Травматична кома
Травматична кома виникає внаслідок механічного пошкодження при черепно-мозкових травмах. В результаті травми можуть статися крововилив у мозок, контузія або здавлення мозку, що згодом веде до набряку і дислокації мозку.
Травматична кома характеризується:
- можливістю кровотечі з носа, вуха;
- синцями навколо очей (так званий симптом окулярів);
- різними розмірами зіниць (анізокорія);
- найсильнішою головним болем;
- запамороченням;
- сплутаністю і втратою свідомості;
- втратою пам’яті.
Епілептична кома
Під час епілептичного нападу з-за широкого розповсюдження епілептичного розряду по всіх ділянках головного мозку відбувається розвиток эпиприпадка і эпистатуса. Надалі на тлі цих процесів розвивається кома.
Епілептична кома характеризується:
- раптовою втратою свідомості;
- розвитком тонічних і клонічних судом;
- синюшністю особи;
- хворий може прикусити язика;
- виділенням пінистої рідини з рота;
- мимовільним сечовипусканням і актом дефекації;
- гучним і хрипким диханням;
- прискореним серцебиттям;
- відсутністю сухожильних реакцій;
- відсутністю реакції зіниць на світло.
Гіпоксична кома
Гіпоксична кома розвивається при зупинці кровообігу на 3 — 5 хвилин, а також при інфекціях (ботулізм, правець, дифтерія), пневмонії, набряку легень, енцефалітах та ін.
Клінічно характеризується:
- синюшністю шкіри і слизових;
- вологістю шкіри;
- вузькими зіницями, які не реагують на світло;
- прискореним або уряженным серцебиттям, з розвитком аритмії;
- порушенням функції дихання з розвитком дихальної недостатності;
- можливий розвиток судом.
Діабетична кома
Діабетична кома являє собою декомпенсацію цукрового діабету, яка протікає з розвитком кетоацидозу. Виникає внаслідок нестачі інсуліну у хворих з цукровим діабетом. Зазвичай розвивається поступово протягом декількох днів або навіть тижнів.
Провісники діабетичної коми:
- скарги на виражену спрагу;
- збільшення кількості сечі;
- загальна слабкість;
- диспептичні розлади: нудота, блювання;
- гострі болі в животі;
- зменшення маси тіла;
- головний біль і шум у вухах;
- іноді можливі біль в області серця;
- нервове та моторне збудження.
Діабетична кома характеризується:
- розвитком оглушення з наступною втратою свідомості;
- зниженням м’язового тонусу;
- різким зниженням артеріального тиску;
- специфічною ознакою – запахом яблук з рота, яка обумовлена накопиченням кетоацетона в крові.
Печінкова кома
Печінкова кома розвивається у пацієнтів з печінковою недостатністю і є крайнім ступенем печінкової енцефалопатії. Цей стан розвивається в результаті порушення дезінтоксикаційної функції печінки і накопичення продуктів метаболізму в організмі. У таких хворих дуже швидко розвивається набряк мозку, що призводить до дислокації структур мозку і смерті.
Печінкова кома характеризується:
- втратою свідомості;
- розширеними зіницями;
- можливістю мимовільного сечовипускання і акту дефекації;
- збереженою реакцією на зовнішні подразники в початковій стадії;
- можливістю зупинки дихання і серцевої діяльності;
- желтушность шкірного покриву;
- присутністю печінкового запаху з рота;
- тахікардією;
- підвищеною температурою тіла;
- масивним геморагічним синдромом.
Харчова кома
Харчова кома, або по-іншому реактивна гіпоглікемія, розвивається внаслідок різкого зниження вмісту цукру в крові після прийому їжі. Норма глюкози крові становить 3,3 – 5,5 ммоль/л. При зниженні цукру в крові нижче 2 ммоль/л розвиваються симптоми гіпоглікемії.
Симптоми:
- головний біль;
- загальна слабкість;
- сонливість і позіхання;
- швидка втомлюваність;
- можлива неадекватність поведінки;
- слухові і зорові галюцинації;
- іноді може проявлятися депресією, дратівливістю;
- порушенням сну;
- почуттям тривоги і занепокоєння.
Вихід з коми
Вихід з коми відбувається під впливом комплексного лікування. Поступово відбувається відновлення функції центральної нервової системи, починають відновлюватися рефлекси. Відновлення свідомості може супроводжуватися маренням і галюцинаціями, а також руховим збудженням. Можливі поява судом з втратою свідомості.
Існує два шляхи виходу з коми:
- перехід в ясна свідомість;
- перехід у вегетативний стан.
Вегетативний стан може надалі через стадію мінімального свідомості перейти на повне відновлення свідомості або в хронічний вегетативний стан.
Лікування
- Усунення порушень функції органів і систем.
- Забезпечення прохідності дихальних шляхів, оксигенація і вентиляція – інтубація трахеї, штучна вентиляція легенів, санація дихальних шляхів. При тривалій комі необхідно провести трахеостомію (операція розтину трахеї і введення спеціальної канюлі для забезпечення дихання).
- Корекція гемодинаміки – інфузійна і інотропна підтримка.
- Корекція кислотно-основного стану.
- Контроль вмісту глюкози в крові.
- Профілактика судомного синдрому (антиконвульсанти).
- Боротьба з набряком мозку.
- Корекція гемостазу – антикоагулянти, дезагреганти.
- Забезпечення харчування застосуванням ентерального та парентерального харчування.
- Корекція артеріального тиску необхідно поступове зниження АТ.
- Усунення інтоксикації.
- Купірування психомоторного збудження, гіпертермії, блювоти, гикавки.
- Спеціальні методи лікування: застосування тромболітичної терапії при ішемічному інсульті, видалення внутрішньочерепної гематоми, краніотомія для декомпресії головного мозку.
- Інтенсивний догляд із забезпеченням профілактики пролежнів і кінетична терапія.
- Реабілітація.
Висновок
Всі коми і коматозні стани, незалежно від причини виникнення, становлять величезну загрозу для життя пацієнта і вимагають негайної госпіталізації до лікувального закладу і лікування у відділеннях інтенсивної терапії і реанімації.
