ГРВІ: 5 збудників, 6 основних симптомів і огляд сучасних підходів у лікуванні та профілактиці

Гостра респіраторна вірусна інфекція, ГРВІ, – група захворювань, пов’язаних переважно з ураженням дихальних шляхів, викликаються вірусами. Грип також відноситься до цієї групи, проте стоїть окремо зважаючи відмінною від цих інфекцій клінічної картини. Особливостями перебігу ГРВІ є: епідемічне розповсюдження (викликають захворювання у великої кількості осіб), переважання симптомів ураження різних органів дихання, помірні ознаки інтоксикації (слабкість, головний біль, безпричинна втома), діагностика, в основному, по клінічним проявам, і неспецифічне лікування (частіше – симптоматичне).

Переважно гострі респіраторні захворювання зустрічаються в осінньо-зимовий сезон. Хвора людина заразний для оточуючих, найбільш сприйнятливі до гострих респіраторних інфекцій діти (особливо до 5 років), особи похилого віку, хворі з імунодефіцитами (в тому числі ВІЛ-інфіковані особи), а також люди з тяжкою хронічною патологією (цукровий діабет, захворювання серця і легенів, патологія сечовидільної системи, онкологічні хвороби).

Трохи про історію захворювання

Історія ГРВІ почалася, найімовірніше, разом з історією людства і породила безліч наукових і навколонаукових досліджень. Однак вірусну природу захворювань відкрили тільки в ХХ столітті. Так, наприклад, аденовіруси вперше були виділені Хюбнером (США) у 1954 році, вірус парагрипу — в 1956 році (Ченок), риновіруси (Пелон і Прайс) і респіраторно-синцитіальний вірус (Ченок, Майерс) в 1957 році. Вважається, що дитина дошкільного віку може перехворіти ГРВІ протягом року близько 6 разів, дорослі – не більше двох — чотирьох. Звичайно, для деяких категорій ризик захворювання вище (медичні працівники, вчителі, продавці та інші особи, що працюють з великим потоком людей).

Вважається, що у всьому світі щорічно хворіють гострими респіраторними інфекціями більше 500 мільйонів чоловік, з них щороку гинуть приблизно 2 мільйони (в основному, новонароджені та діти молодшого віку). Витрати на лікування гострих респіраторних інфекцій в світі складають до 14,6 мільярдів доларів в рік.

Статистичні дані

За даними на квітень 2018 року (звіт Федеральної служби з нагляду в сфері захисту прав споживачів і благополуччя людини), в Росії зареєстровано 14 402 634 випадків гострих респіраторних інфекцій, з них 9 348 118 осіб – діти до 14 років (64,9 %). Існують дослідження, що показують, що до 80% щорічного економічного збитку, що наноситься інфекційними хворобами в Російській Федерації, складають саме гострі респіраторні захворювання. Виходить, що банальна застуда обходиться державі дорожче, ніж абсолютно небанальні правець або холера.

загрузка...

Про причини і механізм розвитку хвороби

Хто викликає ГРВІ?

Гострі респіраторні захворювання являють собою хвороби дихальної системи, що викликаються вірусами (зареєстровано понад 200 збудників ГРВІ): найбільш часто зустрічаються гострі респіраторні вірусні інфекції, викликані аденовірус, парагрип, респіраторно-синцитіальним вірусом, риновирусом і коронавирусами.

Однак у 21 столітті щорічно виявляються все нові і нові види вірусів, що викликають ГРВІ: метапневмовирус (Нідерланди, 2001), бокавирус людини (Швеція, 2005), близькосхідний коронавірус (Південна Корея, 2015).

Шляхи зараження інфекцією

Основним шляхом передачі є повітряно-крапельний, тобто один з найпростіших, що призводять практично до стовідсоткового потрапляння на місце улюбленої локалізації в організмі людини. Але в реальності можливе зараження і контактно-побутовим (у випадках кашлю та чхання долоню без подальшої обробки через загальні столові приладдя, іграшки, предмети особистої гігієни), а також харчовим шляхом (особливо це стосується аденовірусної інфекції). Потрібно розуміти, що ймовірність захворювання залежить від дози збудника, що потрапив в організм.

Так, у місцях масового скупчення народу великий ризик отримати велику дозу інфекційного агента, а у вуличних умовах і у вітряну погоду ризик зараження мінімальний. Грає важливу роль і стан так званих вхідних воріт для інфекції (органи респіраторного тракту). У разі наявності хронічних запальних захворювань рота і носа, травм, у тому числі термічних і хімічних опіків, обморожень, патологій будови органів дихальної системи шанс захворіти на ГРВІ вище, ніж у здорової людини.

Не варто списувати і такі фактори ризику, як тривалий стрес, емоційне і фізичне виснаження, несприятливі екологічні умови і відсутність повноцінного харчування.

Окремо про збудників ГРВІ

Збудники ГРВІ – група вірусів, об’єднаних тим, що викликають переважно запальні зміни в різних органах респіраторної системи. Так, риновіруси найчастіше проникають через верхні відділи дихального тракту, вражаючи слизові оболонки носо – і ротоглотки, і лише у грудних дітей можуть викликати зміни в гортані і бронхах.

Коронавіруси є мешканцями верхніх дихальних шляхів, однак можуть вражати легеневу тканину, а також клітини слизової кишечника. Порожнину носа і ротоглотка також є улюбленою локалізацією респіраторно-синцитиального вірусу (РС-вірусу), однак у дітей першого року життя вражає нижні дихальні шляхи, а саме бронхіоли (самі невеликі відгалуження бронхів).

Вірус парагрипу викликає запальні зміни на слизових оболонок гортані та носа, при цьому масивно руйнуючи клітини цих органів, продукти розпаду клітин яких надходять в кров і викликають посилення симптомів інтоксикації.

Особливістю аденовірусів є спадний ураження респіраторного тракту: з верхніх дихальних шляхів та кон’юнктив запальні зміни переходять на легеневу тканину. Аденовіруси добре розмножуються в лімфатичних вузлах і клітинах кишечника, куди потрапляють з током крові.

Читайте також:  Вітрянка: 6 синдромів, огляд 5 препаратів для лікування, а також про критерії діагностики та заходи профілактики

В основному, збудники ГРВІ нестійкі у зовнішньому середовищі, і інактивуються при впливі високих температур і хімічних засобів. Так, аденовіруси гинуть під дією ультрафіолету і хлорвмісних дезінфікуючих засобів, вірус парагрипу, респіраторно-синцитіальний вірус і коронавіруси при кип’ятінні гинуть миттєво. Риновіруси втрачають життєздатність при висушуванні через 15 хвилин, і практично відразу — при кип’ятінні.

Постінфекційний імунітет

Імунітет після перенесеної гострої респіраторної вірусної інфекції виникає нестійкий, що означає можливість повторного захворювання практично відразу після одужання. Ефективних вакцин в даний час не існує для більшості ГРВІ, однак військовим відомством США розроблена вакцина проти аденовірусу (не має торгового назви, застосовується тільки серед американських військовослужбовців). Є думка, що численні ГРВІ, перенесені дитиною, особливо в ранньому дитинстві, можуть вплинути на його психічний і фізичний розвиток, стати причиною придбання хронічної патології з-за приєдналися ускладнень ГРВІ.

Ознаки ГРВІ

Оскільки гострі респіраторні захворювання – це група інфекцій, слід розуміти, що і клінічні прояви будуть дещо відрізнятися. Загальним для всіх захворювань є переважне ураження респіраторного тракту і помірна інтоксикація. Найперше, що варто знати про ГРВІ – інкубаційний період, або час, потрібний для проникнення вірусу в улюблене місце локалізації і почала впливу на організм людини (таким чином, це період до клінічних проявів). Для коронавірусів і риновірусів цей період становить найчастіше 2 — 3 дні, для парагрипу, аденовірусів та РС-вірусів 3 — 7 днів, отже, найбільш ймовірно симптоми вірусної інфекції у дорослих виникнуть через зазначений час від контакту з можливим джерелом інфекції.

Основні симптоми ГРВІ

Помірна інтоксикація. Характерна ознака будь-ГРВІ. Слабкість, головний біль, безпричинна втома, зниження працездатності, сонливість виражені помірно, але зберігаються навіть після одужання, називаючись астеновегетативным синдромом.

Аденовірусна інфекція

Дана гостра вірусна інфекція ще називається ринофарингоконъюктивальной лихоманкою, що прекрасно описує її основні симптоми. На початку захворювання виникає слабкість, невисока температури, озноб (так званий продромальний період), потім закладеність носа і нежить, потім приєднуються фарингіт (запалення глотки) у вигляді болів, першіння в горлі, часто з білим нальотом на мигдалинах (тонзиліт), ураження очей (зазвичай односторонній кон’юнктивіт) у вигляді почервоніння, біль, світлобоязні, слизового відокремлюваного з очей і збільшення лімфатичних вузлів.

У дитини може виникати грубий гавкаючий кашель (ларингіт), запалення легень (пневмонія), поширена висип на тілі, а також болі в животі, нудота, блювання і короткочасна діарея з-за запалення лімфатичних вузлів в оболонці кишечника (так званий неспецифічний мезаденит). Іноді аденовіруси можуть бути причиною запальних змін у шлунково-кишковому тракті, викликаючи так звані гастроентерити, або ГРВІ з абдомінальним синдромом.

Парагрип

Починається поступово, пацієнти відзначають слабкість і озноби. Потім виникають закладеність носа і нежить, першіння та біль у горлі, болі за грудиною при сухому кашлі, незначне збільшення лімфатичних вузлів під нижньою щелепою. У дітей при даній ГРВІ може виникнути грубий гавкаючий кашель (ларингіт), можлива поява помилкового крупа (стану задухи, що виникає внаслідок закриття голосової щілини набряклими тканинами).

Респіраторно-синцитіальна інфекція

Протікає у дорослих часто як вірусна інфекція з поступовим початком (головний біль, розбитість), нежиттю і першіння в горлі. Для дитини, особливо першого року життя, ця інфекційна патологія може проявлятися як нежить і закладеність носа, але головне – сильний, нападоподібний сухий кашель, який може тривати більше двох тижнів. Може виникати відчуття нестачі повітря, синювате забарвлення губ, у чверті випадків ця гостра респіраторна вірусна інфекція переходить у пневмонію (запалення легенів).

Коронавірусна інфекція

Ця ГРВІ найчастіше перебігає на тлі нормальної або невисокої температури тіла. Основним проявом вважається нежить, однак доведена і коронавірусна природа пневмоній. У дітей ця вірусна інфекція може протікати з нежиттю, сухим кашлем і збільшенням лімфатичних вузлів. Іноді фігурує назва ГРВІ з абдомінальним синдромом, оскільки може протікати як поразка шлунка і кишечника (так званий гастроентерит), з нудотою, блювотою і рідким стільцем, але доброякісно, не приводячи до зневоднення.

Більшість людей напевно чули про вразила Китай в 2002 — 2003 роках епідемію так званої атипової пневмонії з високими показниками летальності. При вивченні причин важкого гострого респіраторного синдрому (ТОРС або SARS), як офіційно назвали це захворювання, з’ясувалося, що збудником хвороби з 20% летальних випадків служить коронавірус (названий ТОРС-асоційованим коронавірусом). Ознаками ТОРС служать висока лихоманка, наростаючий сухий кашель, прогресуюча задишка, що переходить у частини пацієнтів в так званий респіраторний дистрес-синдром дорослих, вимагає невідкладних реанімаційних заходів, у тому числі штучної вентиляції легенів.

Риновірусна інфекція

Дана гостра респіраторна вірусна інфекція протікає з гострим початком, на тлі повного здоров’я. Виникають озноб, болі в м’язах, суглобах, чхання, першіння в горлі, закладеність носа. Однак найголовнішим симптомом є нежить, при якому носовий секрет спочатку стає водянистим, потім нагадує слиз. Відокремлюване носоглотки рясне, одночасно виникає сльозотеча, почервоніння повік, сухий кашель, зниження смакової і нюхової чутливості, слуху.

ГРВІ при вагітності

При появі симптомів ГРВІ у вагітної жінки слід обов’язково звернутися за лікарською консультацією. Найчастіше діагноз ГРВІ підтверджується, і пацієнтки отримують адекватне свого стану лікування. Однак слід пам’ятати, що деякі препарати мають протипоказання при вагітності і в період лактації, а також те, що відсутність лікування, як і самолікування, можуть згубно позначитися на розвитку дитини. В першу чергу, перенесена гостра респіраторна вірусна інфекція небезпечна своїми ускладненнями для жінки (пневмонія, запалення пазух, рідше патології сечовивідної системи), по-друге, для плоду (внутрішньоутробна гіпоксія, тобто брак кисню, різноманітні кровотечі).

Необхідно розуміти, що при удаваній сприятливості перебігу гострих респіраторних інфекцій, завжди є, нехай і невеликий, відсоток ускладнень. Невідкладна медична допомога показана, якщо пацієнт з ГРВІ пред’являє скарги на тривалий (більше трьох-п’яти днів) лихоманку з високими цифрами підйомів температури тіла, з короткочасним ефектом від жарознижуючих засобів, поява крові, смердючого запаху і в’язкості мокротиння, наростання почуття нестачі повітря, відчуття тяжкості, болю і болю при кашлі за грудиною, синюшний відтінок кінцівок, поява набряків і висипки, особливо на нижніх кінцівках. Родичам і доглядають особам потрібно обов’язково стежити за зміною в поведінці хворого ГРВІ (сонливість, прагнення уникати шуму, світла, епізоди судом, галюцинацій, втрати свідомості).

Коли це не гостра респіраторна вірусна інфекція

Різноманіття клінічних проявів ГРВІ у випадку з відсутністю звернення за медичною допомогою може призвести до неправильного діагнозу і несвоєчасного лікування. Люди, далекі від медицини, часто навіть не уявляють, наскільки деякі важкі і навіть смертельні захворювання можуть копіювати, здавалося б, всім відомі вірусні захворювання дихальних шляхів. Інформація нижче потрібна для ознайомлення з самим мінімальним спектром хвороб, які практично ідентичні банальним гострим вірусним інфекціям. Це важливо для розуміння, що самодіагностика і вже тим більше самолікування, — вірний шлях до осложненному течією будь-якої хвороби.

Читайте також:  Герпес генітальний: лікар відповідає на 9 найчастіших питань і проводить огляд препаратів

Інфекційні хвороби

Крім того, що самі гострі респіраторні захворювання схожі між собою по клінічних проявах, є безліч інфекційних патологій, які практично копіюють дані респіраторні хвороби. Необхідно звертати увагу на появу білих нальотів на мигдалинах, які знімаються з легкістю, болі в горлі при ковтанні, високу температуру тіла. Також слід бути уважними при появі гугнявості голосу, появі нальоту на мигдаликах, набряклості шиї, збільшення лімфатичних вузлів під щелепою, шийних та інших груп і темної забарвленням сечі.

Терміново потрібна консультація лікаря при появі рясного густого відокремлюваного з носа, високих цифр підйому температури тіла з ознобом, головним болем, блювотою на висоті головного болю, ознаками порушення свідомості, висипом на шкірі нижніх кінцівок у вигляді плям, зірочок, особливо у маленької дитини. Важливо розуміти, що з ураження верхніх респіраторних органів і очей починаються такі захворювання, як кір, краснуха, паротит (свинка) і безліч інших «дитячих» інфекцій.

Терапевтична патологія

В першу чергу, це запальні захворювання органів слуху, носа, ротової порожнини, бронхів і легенів, пов’язані з переохолодженням, загостренням хронічної патології. Зазвичай природа даних хвороб бактеріальна, тому може бути більш виражена температурна реакція організму, рясне або, навпаки, убоге, гнійне відокремлюване.

Також сюди можна віднести різноманітні алергічні реакції, найчастіше – на побутові алергени (пил, пух, перо, шерсть, лупа тварин, та інші), продукти (цитрусові, какао, барвники), іноді косметичні продукти. Однак алергічна реакція практично ніколи не протікає з підйомами температури, зазвичай характерно раптовий початок, свербіж шкіри, набряклість слизових оболонок, обличчя. Нерідко пацієнт сам знає, після прийому якого продукту або спілкування з твариною проявилися симптоми.

Перша допомога при підозрі на ГРВІ

При підозрі на ГРВІ, особливо у разі захворювання дитини, слід звернутися до лікаря, при підтвердженні діагнозу «гостре респіраторне захворювання» лікар приймає рішення про необхідність госпіталізації. До прибуття медичного працівника необхідно помістити пацієнта окремо від інших проживаючих, обмежити його пересування і візити до нього людей, особливо вагітних і дітей.

Важливо забезпечити комфортний мікроклімат в приміщенні, для чого рекомендовано використовувати пристрої для зволоження, озонування повітря, іонізатори (цінова категорія даної продукції не має принципового значення). Неодмінними умовами якнайшвидшого одужання хворого гострими респіраторними захворюваннями вважаються щоденне вологе прибирання приміщення з дезінфікуючими засобами та провітрювання.

Перша допомога в домашніх умовах:

1. Зниження температури тіла. Слід підтримувати оптимальну температуру в приміщенні і не кутати хворої людини, забезпечити великою кількістю рідини (теплі неміцний чай, некислі соки, морси, компоти, кип’ячена вода кімнатної температури), також дозволяється застосування жарознижуючих засобів (препарати, що мають у складі парацетамол, ібупрофен, диклофенак, наприклад, «Вольтарен», «Найз», «Терафлю», «Фервекс», «Колдрекс», «Нурофен» та інші).

У разі вірусного захворювання дітям до 14 років протипоказаний аспірин через можливе виникнення тяжкого ураження печінки з частими летальними наслідками (так званий синдром Рея). Ознаками початку синдрому є багаторазова блювота, сонливість, утруднення контакту з дитиною, відмова від їжі і пиття.

2. Харчування. Рекомендовано приготування легких, поживних страв, без гострих і кислих продуктів, а також необхідно виключити їжу, потенційно викликає алергію (шоколад, цитрусові, продукти з харчовими барвниками, екзотичні фрукти тощо). Прийоми їжі повинні бути частими, невеликими порціями, їжа – кімнатної температури.

3. Постільний режим. При підвищенні температури тіла слід перебувати в горизонтальному положенні до стійкого зниження температури. Рекомендується міняти постільну і натільну білизну, виключити синтетичні речі, регулярно прати білизну при температурі не нижче 600С.

4. Обробка слизових. Гострі респіраторні захворювання передбачають скупчення вірусів на слизових оболонках рота, носа і очей (в залежності від патогенного вірусу). За погодженням з лікарем, рекомендується обробка слизових оболонок для швидкого видалення вірусу: полоскання горла (розчинами фурациліну, хлоргексидину, ромашки, календули, шавлії та іншими), застосування спреїв і крапель в ніс («Отривин», «Аквамаріс», «Долфін», «Назол», «Полидекса» тощо), очні краплі містять інтерферон, або антибактеріальні засоби – за рекомендацією лікаря), гігієна очей і повік здійснюється за погодженням з лікуючим лікарем.

Читайте також:  Вакцинація проти грипу: 3 види щеплень, 5 протипоказань і побічні реакції

5. Запобігання зараження інших людей. Особи, які здійснюють догляд за хворим з вірусною інфекцією дихальних шляхів, повинні носити захисні маски (зі зміною через 2 — 3 години), мити руки з милом, забезпечити хвору людину окремими приладами для їжі і пиття, носовими хустками (бажано, одноразовими), рушниками для рук і особи, які змінюються щодня. Посуд після кожного прийому їжі рекомендовано мити в мильному розчині і обдавати окропом.

Діагностика та лікування

Всі особи, що мають симптоми ГРВІ, ізолюються, найчастіше – вдома. Строк ізоляції – не менше тижня. Показання для госпіталізації визначає лікар на момент огляду пацієнта, тому так важливо вчасно звернутися за медичною допомогою.

Діагностика ГРВІ зазвичай грунтується на клінічних проявах, але також має місце лабораторне підтвердження діагнозу – виділення вірусу з змивів з задньої стінки глотки, носового секрету, мокротиння (молекулярно-генетичні методи, конкретно – полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), виявлення і наростання числа (титру) захисних білків-антитіл у крові.

Лікування ГРВІ проводиться за Клінічними рекомендаціями, в основному симптоматичне. Деяку ефективність мають препарати інтерферонів та імуномодулятори («Циклоферон», «Аміксин», «Эргоферон», «Арбідол», «Гриппферон», свічки «Генферон» та інші). Застосування антибактеріальних засобів (антибіотиків) при ГРВІ виправдано тільки при наявності доведених бактеріальних ускладнень захворювання, що визначається лікуючим лікарем на підставі даних динамічного огляду і проведених бактеріологічних досліджень мокротиння, сечі та інших біологічних рідин. Застосування антибіотиків самостійно неприпустимо.

Профілактика

В основному, гострі респіраторні захворювання протікають з сприятливим прогнозом, і закінчуються одужанням. Однак іноді виникають ускладнення, найбільш частими з яких можуть бути запалення легенів, або пневмонія (аденовірусна інфекція, парагрип, респіраторно-синцитіальний вірус), ангіна (аденовірус), запалення верхньощелепних та лобової пазух (гайморит, фронтит (риновіруси, коронавірус, аденовірус)).

Будь-яка вірусна інфекція з ураженням повітроносних шляхів може ускладнитися приєднанням бактеріальної флори з виникненням вторинних гнійних ускладнень. При необхідності маніпуляцій з порушенням шкірного покриву (ін’єкції, постановка катетерів для виведення сечі, штучна вентиляція легень тощо), також можуть виникати ускладнення, пов’язані із запаленням і порушеннями згортання крові.

Планові заходи

Щорічний підйом захворюваності в холодний сезон провокується частим скупченням людей в непровітрюваних і малопроветриваемых приміщеннях (наприклад, громадський транспорт, кінотеатри), переохолодженням, небажанням населення брати листок непрацездатності і користуватися масками і респіраторами при наявності ознак захворювання. Тому необхідна широка санітарно-освітня робота з усіма верствами населення, контроль над системами вентиляції і кондиціонування, особливо у великих торгових комплексах, театрах, метро і тому подібних закладах, уникнення відвідувань масових заходів в холодну пору року, при необхідності – намагатися дихати носом, обмежити розмови, користуватися масками. Також важливо загартовування та ведення здорового способу життя.

Для медикаментозної корекції при недостатності імунних сил організму (в сезон, під контролем лікаря) можуть бути призначені препарати, що володіють здатністю стимуляції власних імунних сил організму. До таких препаратів належать деякі рослини (елеутерокок, ехінацея, китайський лимонник, глід, женьшень та інші), продукти бджільництва (маточне молочко, прополіс) та хімічні речовини (поліоксидоній, метилурацил та інші). Зазвичай показаннями для прийому таких лікарських засобів є часта, затяжна, неускладнена гостра респіраторна вірусна інфекція.

Оскільки грип також є респіраторною інфекцією, однією з ефективних заходів профілактики ГРВІ можна назвати і вакцинацію проти грипу. Рекомендуються російські («Грипол плюс», «Совигрипп», «Ультрикс») і зарубіжні вакцини («Інфлувак» (Нідерланди), «Ваксігрип» (Франція), «Флюарикс» (Німеччина) та інші).

Екстрена профілактика

Респіраторні захворювання мають найпростіший шлях передачі, тому ризик зараження у людей, які здійснюють догляд за хворим, і просто живуть поруч, досить високий. Вакцин проти вірусів, що викликають гострі респіраторні захворювання, не існує (крім вакцини проти аденовірусу, але, як сказано вище, використовується ця вакцина виключно в армії США), тому можна рекомендувати тільки механічні способи захисту (носіння масок у приміщеннях), миття рук з милом, особливо після вулиці, часте провітрювання, вологе щоденне прибирання. Іноді рекомендується почати профілактичний прийом імуномодуляторів, препаратів інтерферону (місцево, у вигляді спреїв і крапель в ніс).

Висновок

Гострі респіраторні захворювання сприймаються більшістю людей як хвороби, що протікають легко, не залишаючи наслідків і, загалом-то, хворі на ГРВІ часом не вважають себе хворими, не приймають ніяких заходів до захисту близьких і оточуючих від зараження.

На жаль, не існує системи, яка дозволяє наочно показувати, яка кількість людей заражає кожен конкретний чоловік, а якби існувала така можливість, масштаби вкладу кожного хворого щорічну епідемію могли б потрясти навіть самого байдужого. Добре, якщо всі, хто заразився, перенесуть захворювання без ускладнень, однак не слід забувати про їх можливості, а також, нехай невеликий, відсоток летальних результатів, особливо серед дітей.

Не слід забувати і про те, скільки інфекційних патологій можуть ховатися за простим на перший погляд нежиттю. Словом, не варто ставитися до ГРВІ як до незначного, але прикрого непорозуміння, случающемуся в холодну пору року, — подібно хитрому критського лабіринту монстра, ніколи не знаєш, що виявиться за черговим поворотом течії, здавалося б, буденному застуди.

загрузка...
diagnoz.in.ua