Правець: 3 напрямки профілактики у статті лікаря-інфекціоніста та алгоритм першої допомоги

Правець – важке гостре інфекційне захворювання, що виникає при попаданні в організм бактеріального токсину (правцевої палички). Характерно для періодів військових дій, надзвичайних подій, природних катаклізмів, в мирний час – потенційно становить небезпеку для осіб, які отримали травми, жінок і немовлят після пологів і переривань вагітності поза стінами лікувальних установ. Найбільш схильні до зараження люди, які не одержують планову ревакцинацію від правця, як правило, похилого та старечого віку, а також молоді, але відмовилися від вакцинації в дитинстві та/або після повноліття. Основні прояви правця пов’язані з дією токсину на нервову систему: постійне напруження жувальних м’язів аж до неможливості відкриття рота, страждальна посмішка, перерозгинання тулуба і порушення ковтання. Хвора людина при цьому не заразний для навколишніх.

Правець відомий з давніх часів, і одним з перших учених, які описали клініку захворювання, був Гіппократ (спостерігав смерть свого сина від цієї хвороби). Також багатьма істориками і дослідниками відзначалася зв’язок збільшення частоти випадків правця в період воєн, а також у новонароджених та жінок після пологів і викиднів. Детальніше описали збудника Монастирський в Росії і Николайер в Німеччині, а в кінці 19-го століття вченими Китасато і Берінгом була створена протиправцева сироватка.

Через тридцять років у Франції, вчений Рамон винайшов антидот (іншими словами, протиотрута) до стовбнячному токсину – так званий анатоксин. З цього часу правець можна було вважати не абсолютно смертельним захворюванням, однак і сьогодні у всьому світі щорічно реєструються випадки правця, в тому числі і зі смертельним результатом.

В даний час в Росії, згідно з даними сайту Федеральної служби з нагляду в сфері захисту прав споживачів і благополуччя людини, зареєстрований тільки один випадок захворювання на правець (у 2016-му році), але, враховуючи кількість потенційних жертв, актуальність ця хвороба не втратить ніколи.

Що таке правець?

Правець-це захворювання з переважним ураженням нервової системи, і основним пошкоджуючим фактором є токсин (екзотоксин Clostridium tetani). Найбільш високий ризик захворювання на правець спостерігається в країнах з вологим і жарким кліматом (повільне загоєння ран, високий вміст збудника в грунті). В нашій країні найчастіше випадки правця реєструються навесні і восени. Причиною правця у воєнний час є глибокі ушкодження тканин (при ножових, осколкових, вогнепальних пораненнях), проте зараз до 80% випадків – при перев’язці пуповини нестерильним інструментом під час пологів поза лікарняних умов. Також слід пам’ятати про ймовірність виникнення правця при саднах, порізах, проколів та інших побутових ушкодженнях.

Збудник правця (паличка Clostridium tetani) виявляється в кишечнику людини і тварин усіх континентів в якості умовно-патогенного (наносить шкоду лише у разі зниження імунних сил організму) мешканця, і при виділенні в навколишнє середовище утворює спори, які накопичуються в ґрунті, і можуть залишатися життєздатними до ста років. При проковтуванні зараженої землі правець не виникає (екзотоксин не всмоктується в шлунково-кишковому тракті). Зараження відбувається при попаданні збудника з грунтом в рану, доступ кисню до якої обмежений або відсутній (так звані анаеробні умови). Тільки при дотриманні цього бактерія переходить в активний стан і виробляє екзотоксин, що надходить у кров і вражає нервову систему. Завдяки впливу на клітини нервової системи виникає хаотичність у передачі нервових імпульсів до м’язів, як наслідок – надмірне напруження у м’язах тулуба, голови і кінцівок (так званий гіпертонус мускулатури). Екзотоксин надзвичайно стійкий до зовнішніх впливів, руйнується тільки при тривалому кип’ятінні (до 3-х годин), впливі ультрафіолету і в присутності лугів.

Слід пам’ятати, що екзотоксин правцевої палички по силі поступається лише ботулотоксину, тому імунітет до захворювання в організмі не виробляється, однак, на відміну від ботулізму, в арсеналі медицини є ефективні способи попередження захворювання (вакцини і анатоксин). Отже, при відсутності планової вакцинації збільшується ризик повторної хвороби навіть після перенесеного правця.

Ознаки правця

Слід знати, що необхідно запідозрити правець у людини при наявності у недавньому минулому (до 1 місяця) операцій, пологів, кесаревого розтину, викиднів, кримінальних абортів, глибоких опіків, обморожень, опіків, травм, пов’язаних з порушенням цілісності покривів (класичний приклад – пошкодження ступнів, долонь цвяхом, склом тощо).

У групі ризику всі новонароджені, які з’явилися на світ поза лікувальних установ, і не отримали належну профілактику правця.

Перед появою будь-яких клінічних симптомів слід враховувати так званий інкубаційний період, тобто час, необхідний для проникнення екзотоксину в клітини нервової системи і початок впливу на них. Найчастіше цей період займає добу, але може подовжуватися до 21 — 30 днів і виникати навіть при повному і задовільному загоєнні ран.

Початок захворювання завжди гостре, що означає – клінічні прояви починаються раптово, на тлі повного здоров’я та задовільного самопочуття. Вкрай рідко можливий короткий період передхвороби (так званий продромальний період), що виявляється ломотою в тілі, слабкістю, головними болями.

Читайте також:  Токсоплазмоз: 4 основних шляхи зараження та 5 форм розвитку інфекції

Основні ознаки правця

Утруднення в відкриванні рота

Людині важко відкрити рот із-за спазму жувальних м’язів (так званий тризм).

Вимушена посмішка

Зважаючи гіпертонусу лицьові м’язи не можуть розслабитися, утворюючи так звану сардоническую посмішку (страдницьку, вимучену), що нагадує оскал. Людина не може довільно прибрати з обличчя цю посмішку, куточки губ однаково підняті з обох сторін.

Порушення ковтання

Хворий на правець п’є воду, проте тверда їжа практично не проходить через спазму м’язів стравоходу і глотки.

Закидання голови назад, вигинання тіла дугою і випрямлення кінцівок

Із-за постійного гіпертонусу м’язів людина не може розслабитися і прийняти бажане положення тіла.

Судоми

Виникають при будь-якому зовнішньому подразник – включення світла, різкому звуці, бавовні, охоплюють все тіло, тривають до декількох хвилин; після судомного нападу розслаблення тіла не відбувається.

Надмірне потовиділення, слиновиділення

Під час і після судом у людини спостерігається «піт градом» і витікання слини з рота.

Свідомість ясна

При правці немає втрат свідомості та галюцинацій.

Розглядаючи правець у немовлят, як найбільш поширений, слід звертати увагу на появу гіпертонусу м’язів тіла і особи, та неможливість годувань дитини, а також лихоманку і судоми. Важливо при найменшій підозрі на правець у новонародженого і дитини до року слід негайно звернутися до лікаря, зволікання небезпечно для життя (імовірність смерті у нелікованих немовлят складає 95 %).

Коли це не правець?

Людині, не пов’язаній з медициною, практично неможливо провести діагностику і відрізнити правець від інших станів, схожих або копіюють його. Однак слід знати, з якою патологією можлива схожість симптомів, і чим будуть принципові відмінності. Важливо розуміти, що консультація лікаря необхідна у будь-якому випадку, як би не був упевнений у власному діагноз та методи його лікування. Наведена нижче інформація необхідна для того, щоб до приїзду кваліфікованого медпрацівника близькі і оточують хворого могли дізнатися і повідомити лікаря ті дані, які станом на момент прибуття допомоги пацієнт не в силах розповісти.

Інфекційні захворювання

Якщо в недавньому минулому (до 30 днів) у хворого були укуси тварин (диких або домашніх), а також, якщо у людини при спробі напоїти його водою, на включення світла, шум, різкі звуки починаються судоми з наступним повним розслабленням тіла, а через кілька годин або днів судоми мимовільно зникають, і настає параліч (нерухомість) всього тіла.

Читайте також:  Вакцинація проти грипу: 3 види щеплень, 5 протипоказань і побічні реакції

Хірургічна патологія

Якщо є дані про падіння з висоти, побиття, нещасний випадок з ушкодженням голови, шиї, спини, якщо є епізоди втрати свідомості, зору, болісних головних болів з блювотою на піку больових відчуттів, також, якщо після короткочасних судом тіло розслаблюється.

Отруєння

Якщо людина вказує на те, що до початку захворювання вживав алкоголь (особливо сурогати), якщо міг спожити в їжу стрихнін (настоянка чілібухі, сухий екстракт чілібухі, щурячу отруту).

Терапевтична патологія

Якщо початок хвороби був поступовим, протягом декількох місяців, з наростанням вираженості скарг, судоми стосуються тільки кистей рук і ступень, є болі в животі, рідкий стілець, періодичний кашель.

Неврологічна патологія

Якщо всі прояви турбують тільки з одного боку тіла, а також почалися після сильного емоційного стресу на тлі високого артеріального тиску, після перенесення важких предметів, тривалого вимушеного положення і т. п. Окремо слід вказати можливість психічної неврівноваженості і відповідної поведінки (так звані істеричні припадки).

Перша допомога при підозрі на правець

При найменшій підозрі на правець слід негайно звернутися до лікаря, зволікання в такій ситуації призводить до тяжких наслідків і навіть смерті людини. Необхідний мінімум, який варто зробити до прибуття кваліфікованих фахівців, це забезпечити хворій людині спокій для запобігання судом (запнути штори, вимкнути світло), мінімізувати шум і прийом води і їжі.

Діагностика та лікування

Всі особи з підозрою на правець госпіталізуються у відділення інтенсивної терапії, лікування проводиться згідно з клінічними рекомендаціями. Діагноз ставиться на підставі виявлення збудника в тканинах тіла близько рани, а також на підставі даних про можливості травматичного ушкодження та клінічної картини, рекомендована повторна хірургічна обробка рани, яка служила вхідними воротами для збудника правцю.

Профілактика правця

Прогноз у разі захворювання на правець завжди серйозний. Вважається, що навіть при своєчасно розпочатому лікуванні ймовірність смерті більше 10%. Одними з найбільш частих ускладнень правця є запалення легенів (за неглибокого дихання у зв’язку з гіпертонусом м’язів тіла і тривалого знерухомлення з метою зняття судом), переломи тіл хребців, відриви м’язів від місць прикріплення на кістках (з-за сильних судом), іноді переломи кісток. Також правець може викликати ускладнення, пов’язані із застосуванням інвазивних (проникаючих) методів лікування (штучна вентиляція легенів, постановка катетерів для видалення сечі, внутрішньовенних введень тощо), найчастіше – бактеріального запалення, викликаного іншими збудниками.

Читайте також:  Сибірська виразка: 5 клінічних форм захворювання та диференціальна діагностика

Найбільш ефективні заходи профілактики

Планова вакцинація

Згідно з Національним календарем профілактичних щеплень дитячого населення вакцинується триразово (3 – 4,5 – 6 місяців життя) з наступними ревакцинациями для підтримання імунітету на належному захисному рівні, в 1,5 року, 7 і 14 років, і надалі – кожні 10 років. Для проведення вакцинації використовуються як вітчизняні (АКДП, АДП-М, ап-анатоксин), так і зарубіжні препарати («Пентаксим», «Інфанрікс», «Інфанрикс-Гекса», «Тетраксим», «Адасель»).

Екстрені заходи

Обов’язкова консультація лікаря та проведення всіх заходів в умовах лікувального закладу. При укусах тварин, обмороженнях, опіках, пологах і перериваннях вагітності поза лікувального закладу, ранах, великих гнійно-запальних процесах на шкірі і операціях на шлунково-кишковому тракті обов’язково проводиться екстрена профілактика правця. Вона включає в себе: хірургічну обробку рани (видалення омертвілих, пошкоджених, розтрощених тканин, при необхідності – встановлення дренажів для відтоку ранового відокремлюваного, ушивання рани хірургічними нитками) і введення антистолбнячного анатоксину (антидоту до екзотоксину) та протиправцевої гетерологичной сироватки (яку отримують з крові тварин, може призвести до розвитку алергічних реакцій) або високоактивного людського противостолбнячного імуноглобуліну.

Дотримання правил гігієни праці

При роботі з грунтом, металом, сільськогосподарської діяльності використовувати рукавички, каски, маски, взуття на товстій підошві, спеціальний одяг для робіт і інші засоби захисту, керуватися правилами пожежної безпеки, електробезпеки, уникати контактів з хижими тваринами. Також необхідно стежити за чистотою пляжів, лісів, своєчасно прибирати сміття, у тому числі будівельний, не допускати випасання тварин у місцях, призначених для масового перебування людей.

Висновок

Слід зазначити, що, хоча правець продовжує залишатися важким і потенційно смертельним заразна, ця хвороба давно перейшла в категорію керованих бактеріальних інфекцій, що означає можливість запобігання як самого правця, так і його наслідків. Керованість інфекцією досягнута за допомогою планової вакцинації, а також ревакцинациями, проте сумна статистика випадків правця говорить про те, що особи старшого та похилого віку, а також багато молоді люди відмовляються або не знають про користь і необхідність вакцинації. Звідси напрошується висновок про необхідність широкої санітарно-просвітницької роботи серед населення усіх вікових категорій, а також про те, що правець навіть у мирний час забирає сотні життів щорічно, а, отже, повністю навряд чи буде викорінений. Єдиним можливим варіантом вирішення проблеми є активна профілактика, причому не тільки медична, але і виховна: адже дотримання інструкцій з техніки безпеки та просто знання про можливі причини і способи зараження у багатьох випадках могли б запобігти це важке захворювання.