Виразкова хвороба шлунка: 6 грізних ускладнень і поради лікаря щодо профілактики розвитку хвороби

Історія

Ще в 1-му столітті нашої ери Гален, Цельс після проведених досліджень померлих людей описували прорив виразки у шлунку як причину смерті. Вважається, що першовідкривачем кислотозависимой виразки шлунка є Крувелье, в 1856 г. видав працю «Про простий і хронічній виразці шлунка». Основоположними для сучасного погляду на хворобу стали відкриття К. М. Бикова і І. Т. Курцина (1950 г.) про важливу роль кори головного мозку у формуванні виразки внаслідок порушення регуляції шлункової секреції, і австралійських учених Нобелівських лауреатів B. Marshall і J. Warren, у 1983 г. незалежно один від одного виявили бактерію Helicobacter pylori в 98% випадків гастриту.

Епідеміологія

В різних країнах кількість хворих виразковою хворобою становить від 5 до 15% дорослого населення. Від її ускладнень у Росії щорічно гине 6000 чоловік. Виразки дванадцятипалої кишки зустрічаються в 4 рази частіше, ніж шлунка. Пік захворюваності припадає на 30 — 35років.

Виникло образний вислів: «Виразка шлунка – хвороба жінок середніх років, а дванадцятипалої кишки – молодих чоловіків», який добре ілюструє розподіл пацієнтів за статтю.

Незважаючи на розробку нових медикаментів, захворюваність ВХ і летальність від ускладнень у Росії щорічно збільшується. Це може бути пов’язано з рідкісними профілактичними обстеженнями і пізнім зверненням до лікаря, незважаючи на тривожні симптоми, а також самостійний безконтрольний прийом небезпечних для шлунка ліків.

Причини

«Без кислоти і Helicobacter pylori немає виразки»

Всі причини виникнення виразки можна розділити на 2 великі групи.

1. Внутрішні:

• Helicobacter pylori. Ця бактерія виявляється при ЯБ дванадцятипалої кишки в 90 — 95% випадків, при ВХ шлунка у 70 — 85%. В процесі своєї життєдіяльності вона багаторазово підсилює агресивні властивості травних секретів і істотно послаблює захист слизової оболонки. Відбувається це внаслідок здатності бактерії до вироблення біологічно активних речовин, що викликають декілька процесів:
• загибель клітин, що вистилають слизову;
• місцеве запалення і пошкодження;
• посилення секреції соляної кислоти;
• розщеплення захисних компонентів слизу;

• спадковість. При наявності родичів з ВХ ймовірність розвитку захворювання зростає, а значить, потрібно бути особливо уважними до заходів профілактики, вести здоровий спосіб життя і своєчасно при перших ознаках дискомфорту в животі або змін травлення звертатися до лікаря;
• 0 (I) група крові. У володарів цієї групи зменшилась кількість простагландинів, які сприяють відновленню слизової;
• особливості функціонування нервової системи. У тривожних, збудливих людей ВХ розвивається частіше, мають значення і тривалі стреси;
• атеросклероз. При недостатньому кровопостачанні стінок органів травлення страждає їх можливість для регенерації;
• порушення обміну речовин при важких захворюваннях інших внутрішніх органів (підшлункової залози, печінки, нирок). В шлунку і дванадцятипалої кишці (ДПК) створюється агресивне середовище в результаті надлишку незнешкоджених або не виведених з організму продуктів життєдіяльності;
• ендокринні захворювання, наприклад, гіперпаратиреоз, зміни функції щитовидної залози, ураження гіпофіза, цукровий діабет.

2. Зовнішні:

• порушення дієти і режиму харчування. Ритм секреції кислоти стає хаотичним, в тому числі вона виділяється у відсутності їжі, впливаючи безпосередньо на стінки шлунка і ДПК;
• шкідливі звички: куріння, алкоголь. Токсичні речовини діють дратівливо, викликаючи запалення і підвищення кислотності;
• прийом ліків. Найвідоміші небезпечні в плані виникнення ВХ препарати – це ацетилсаліцилова кислота, різні знеболюючі (диклофенак, ібупрофен і ін), кортикостероїдні гормони (преднізолон, дексаметазон), хіміотерапевтичні засоби. Тому самолікування неприпустимо, будь-які ліки повинен призначати лікар з урахуванням показань, протипоказань, супутніх захворювань пацієнта, розповідаючи про правила прийому та симптоми з боку шлунково-кишкового тракту, при яких потрібно припинити прийом і здатися фахівця.

Класифікація

Загальноприйнятої класифікації не існує. Для того щоб за діагнозом можна було скласти загальне уявлення про хвороби, використовують наступні принципи:

1. Причина:

• виразкова хвороба,
• симптоматичні виразки.

2. За кількістю дефектів:

• одиночна,
• множинні виразки.

3. Розташування:

• шлунок із зазначенням відділу,
• дванадцятипала кишка з зазначенням частини.

4. За тривалістю перебігу:

• гостра,
• хронічна із зазначенням стадії (загострення або ремісія, а також рубцево-виразкова деформація).

5. За розміром:

• мала,
• середніх розмірів,
• велика,
• гігантська.

6. За присутності pylori:

• pylori (+),
• pylori (-).

7. Ускладнення, в тому числі колишні минулого із зазначенням дати.

Симптоми

Основне тривожне хворого прояв – біль у животі. При виразці шлунка виникає або посилюється після їди, у разі ВХ ДПК болю «пізні», через 2.5 – 3 години після їжі і вночі, при черговому прийомі їжі полегшуються. Біль може поширюватися у ліву половину грудної клітки і під ліву лопатку, грудний і поперековий відділ хребта, імітуючи хвороби серця і кістково-м’язової системи. Для правильного діагнозу важливо встановити чинники, що є фоном для появи болю: зв’язок з їжею, фізичним навантаженням або поворотами, нахилами, підйомом тягарів. У будь-якому випадку, при тривалих, інтенсивних болях необхідно якомога швидше звернутися до лікаря.

Крім болів часто зустрічаються:

• важкість у животі;
• зниження апетиту, швидка насичуваність. Можливий і інший варіант, коли апетит збережений, але хворий свідомо обмежує себе в їжі, побоюючись посилення болю, з-за чого худне;
• виборча переносимість їжі. Дражлива, «важка» їжа посилює симптоми хвороби;
• нудота, блювота кислим на висоті болю, що приносить полегшення.

Ускладнення

Жизнеугрожающие стани, що розвиваються при прогресуванні ВХ без лікування.

Прорив. Перший ознака – різка, «кинджальний» біль у животі, надзвичайно інтенсивна, не знімається спазмолітиками, антацидами та анальгетиками, як болі при неускладненій ВХ:

• перфорація – розрив стінки органу з виходом вмісту в черевну порожнину та розвитком перитоніту з характерними симптомами,
• пенетрація – розрив стінки шлунка або ДПК, що межує з яким-небудь іншим органом (печінкою, підшлунковою залозою), виникають пошкодження відповідного органу, що підтверджуються лабораторними і інструментальними методами (гепатит, панкреатит);
• кровотеча. Може супроводжувати прободению або починатися без нього, в разі знаходження в зоні виразкового дефекту кровоносної судини. Болем не супроводжується, навпаки, з початком кровотечі біль може ослабнути у зв’язку з закриттям ділянки пошкодженої слизової згустком крові. При масивній кровотечі буде турбувати слабкість, запаморочення, можлива навіть втрата свідомості.

• перивисцерит. Так називають утворення спайок між шлунком і ДПК з-за хронічного запалення. Це ускладнення характеризується інтенсивними болями в животі при переїданні, фізичному навантаженні, різких поштовхів і стрибках. При обстеженні виявляються деформації і обмеження рухливості шлунка та ДПК;
• стеноз (звуження) просвіту органа. Розвивається при рубцювання виразок, особливо вихідного відділу, при їх великій кількості і частих загостреннях;
• злоякісна трансформація, тобто переродження виразки в пухлину, що пов’язане з порушенням процесів регенерації епітелію в умовах хімічно агресивного середовища та мутагенними властивостями H. pylori. Повинні насторожувати наступні особливості:

• великі і гігантські розміри виразки, особливо в молодому віці,
• розташування дефекту на великій кривизні шлунка,
• знижена кислотність,
• характерний вигляд виразки: нерівні подритие краю, щільні при взятті біопсії, легко кровоточать.

При такій картині на гістологічне дослідження беруть не менше 4 фрагментів з різних ділянок.

Діагностика

Використовуються дані огляду, лабораторні та інструментальні способи.

При огляді виявляється болючість під час прощупування і поверхневого постукування у верхній половині живота, можливо, в навколопупковій ділянці та лівому підребер’ї, і помірне захисне напруження м’язів цієї зони. Але це неспецифічний і непостійний симптом зі значними суб’єктивними відхиленнями, тому більше значення мають об’єктивні методи.

Лабораторне обстеження

Клінічний аналіз крові при неускладненому перебігу ВХ буде без відхилень, при прихованому або явному кровотечі можливі анемія і тромбоцитоз, при прориві – лейкоцитоз і підвищення ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові призначається для виключення ускладнень і супутніх захворювань інших органів травлення, а також діагностики фонових захворювань. Обов’язково визначають білірубін, АСТ, АЛТ, амілазу, креатинін, глюкозу.

Аналіз крові на антитіла до H. pylori. Допоміжний метод виявлення бактерії.

Аналіз калу на приховану кров. Позитивний не тільки при ВХ, тому вимагає додаткового обстеження.

Інструментальні методи

Езофагогастродуоденоскопія. «Золотий стандарт» діагностики, що дозволяє не тільки виявити виразку, але і описати всі її основні характеристики: локалізацію, розміри, форму, краї, глибину, описати моторну функцію органу. Під час ЕФГДС береться біопсія – найбільш точний спосіб виявлення H. pylori і виключення пухлинної природи дефекту.

Рентгеноскопія шлунка і ДПК, а також оглядова рентгенографія черевної та грудної порожнини використовуються для діагностики виразки та її ускладнення — прориву. На обстеженні видно дефект слизової оболонки, деформація органів і рельєфу складок; при прориві – ознаки вільного газу в черевній порожнині.

Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка найбільш інформативно за допомогою добового моніторування внутрішньошлункової рН або фракційного шлункового зондування. У переважній більшості випадків підвищена кислотність.

УЗД черевної порожнини та нирок. Використовується для виключення інших причин болю в животі і діагностики ускладнень.

Лікування

Направлено на 2 основні причини утворення виразок – H. pylori і зміни властивостей внутрішнього середовища (кислотності та захисних факторів слизової).

Антибактеріальна терапія

Наявність виразки – абсолютне показання для ерадикації (усунення) H. pylori.

За міжнародною угодою прийнято кілька схем. У першу чергу застосовуються антибіотики амоксицилін + кларитроміцин (або метронідазол у регіонах з високою стійкістю до кларитроміцину за даними мікробіологічних досліджень) + інгібітор протонної помпи (ІПП). Якщо ця схема виявилася неефективною і H. pylori все ще виявляється, приступають до ерадикації другої лінії: тетрациклін + метронідазол + ІПП + препарат вісмуту. Антибіотики резерву при стійких різновидах бактерії або протипоказаннях до якого-небудь з основних препаратів – фуразолідон, рифабутин, левофлоксацин. У важких випадках при неефективності антибактеріальної лікування необхідно визначити індивідуальну чутливість H. pylori. Оптимальна тривалість прийому антибіотиків 10 — 14 днів.

Ліки, що знижують кислотність, відновлюють захисні властивості слизової оболонки або самі створюють захисний шар:

• інгібітори протонної помпи. В даний час вважаються найбільш ефективними засобами. При їх застосуванні стає можливим дотримання правила Бурже: «Виразки шлунка і ДПК рубцюються у 85 – 90% випадків при підтримання внутрішньошлункового рН > 3 не менше 18 годин на добу». ІПП входять у всі схеми антихелікобактерної терапії, т. к. в більш лужному середовищі ефективність антибіотиків вище. До цієї групи належать омепразол, лансопразол, рабепразол, езомепразол та ін.
• блокатори Н2-гистаминорецепторов. При використанні в рекомендованих дозах також забезпечують тривалий кислотоснижающий ефект, але мають дещо більшу кількість побічних ефектів. Призначаються при непереносимості ІПП або протипоказання до них. Приклади препаратів – ранітидин, фамотидин.

Ліки двох названих груп випускаються як в лікарських формах для прийому всередину, так і в ін’єкційних, з максимально швидким настанням ефекту, тому їх застосовують в екстрених випадках, наприклад, при розвитку кровотечі.

• антациди. Дані препарати дозволяють швидко усунути біль. Незважаючи на те, що ІПП та блокатори гистаминорецепторов надійно підвищують рН шлункового соку, вони не сприяють відновленню слизової і не забезпечують її захист від травних ферментів. Ці завдання виконують антациди, які поділяють на всмоктуються (харчова сода, Ренні, Тамс та ін) з-за великої кількості побічних ефектів і нетривалість дії не рекомендуються для регулярного застосування, і невсасывающиеся (Маалокс, Гевискон, Альмагель та ін), сюди ж відносять препарати вісмуту і сукральфат, що створюють захисну плівку на поверхні слизової оболонки. Зручні для застосування об’єднані невсасывающиеся антациди (Антарейт, Релцер) крім кислотоснижающего компонента містять симетикон, за рахунок якого зменшується відчуття здуття живота, нудота.

Симптоматичне лікування. Застосовуються спазмолітики для зняття больового синдрому в доповнення до основних препаратів.

У народній медицині при виразках рекомендуються настої і відвари ромашки, календули, насіння льону, свіжий капустяний сік, масло обліпихи. Ці засоби володіють протизапальними, ранозагоювальними властивостями, але, звичайно, використовуються тільки як частина дієтичного харчування і не можуть бути заміною сучасним лікам.

Яким би повним і всебічним не було призначене медикаментозне лікування при ВХ, як і при інших захворюваннях органів травлення, без дотримання дієти воно не дасть ефекту. Харчування має бути дробовим: часте, але невеликими порціями, крім як переїдання, так і тривалі періоди голодування, прийом їжі в один і той же час. Дієта, що щадить, механічно (все ретельно пережовувати або подрібнювати, не допускати попадання травмуючих агентів – кісток, насіння), фізично (їжа кімнатної температури, без гарячих і надмірно холодних продуктів) і хімічно (виключити дратівливі, кислі, гострі, солоні, мариновані, копчені продукти, які підвищують секрецію травних соків). У період загострення дієту потрібно дотримуватися особливо суворо, протерта їжа, напіврідка. В ремісію досить дотримуватися загальних правил і списку рекомендованих продуктів.

Профілактика

Заходи профілактики ВХ та її ускладнень включають:

• відмова від шкідливих звичок,
• дотримання дієти і режиму харчування,
• прийом медикаментів тільки за призначенням та під контролем лікаря,
• щорічний контроль ФГДС при наявності факторів ризику або хронічної ВХ незалежно від наявності симптомів.

При дотриманні правил профілактики і своєчасному зверненні до лікаря небезпека виникнення або розвитку ускладнень мінімальна. Піклуйтеся про своє здоров’я!