Хвороба Крона : 5 груп лікарських препаратів і про прогноз для пацієнтів

Хвороба Крона (БК) – що це таке? БК визначається як хронічне запальне захворювання, що вражає, в першу чергу, шлунково-кишковий тракт, але в ряді випадків характеризується також патологією шкіри, очей, суглобів, слизових оболонок. У зв’язку з таким різноманіттям клінічних проявів іноді довго не вдається встановити правильний діагноз. Пацієнт може звертатися до різних фахівців і, що, здавалося б, логічно, не вважатиме за потрібне повідомити про болях в животі, наприклад, окуліста. Тому кожній людині, яка страждає від симптомів, що вказують на патологію шлунково-кишкового тракту, і ще не знає про свій діагноз, в першу чергу потрібно звертатися до гастроентеролога, і навпаки: знаючи, що ви страждаєте БК, при будь-якому погіршенні стану спочатку відвідайте свого лікаря.

Епідеміологія

Офіційної статистики по захворюваності БК в Росії не ведеться; у США вона становить 5 на 100 тис. населення, а поширеність – 50 на 100 тис, протягом останніх 40 років кількість хворих збільшилася в 6 разів. Хвороба характерна для країн північних широт, з високим рівнем життя. Відмінності за статтю серед хворих незначні, трохи переважають жінки. Пік первинного виявлення БК припадає на вік 15 – 25 і 50 – 80 років.

Причини і механізм розвитку

Залишаються не до кінця зрозумілими. Вважається, що захворювання з’являється у генетично схильних осіб під впливом провокуючих чинників:

  • неправильне харчування;
  • зміненого складу кишкової мікрофлори.

При такому поєднанні імунна система слизової оболонки кишечника виявляється нездатною адекватно реагувати на несприятливі умови, в стінки кишкової трубки розвивається патологічний, гранулематозний тип запалення, вражає її до глибоких шарів. Крім того, відбувається генералізація запального каскаду, і розвиваються системні імунопатологічні процеси, т. к. клітини, що забезпечують захист кишечника, є невід’ємною частиною імунної системи організму.

Класифікація

Різноманіття проявів БК послужило основою для поділу пацієнтів на кілька груп у відповідності з різними критеріями. Кожна з груп характеризується своїми особливостями перебігу, ступенем тяжкості, ефективністю використання окремих видів препаратів, тому принципово уточнення класифікаційної приналежності пацієнта.

За віком на момент встановлення діагнозу:

  • група А1 до 16 років включно;
  • група А2 17 – 40 років;
  • група А3 старше 40 років.

За розташуванням ділянок запалення:

  • L1 — термінальний ілеїт (процес обмежується клубовою кишкою);
  • L2 – ураження товстої кишки;
  • L3 – поєднання перших двох типів;
  • L4 – запалення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, тонкий кишечник до клубової кишки).

Можливі поєднання L1 + L4; L2 + L4; L3 + L4.

За наявності кишкових ускладнень:

  • самий сприятливий варіант течії – неускладнений, В1;
  • в інших випадках, внаслідок багаторазових загострень з подальшим утворенням нееластичних рубців, формується звуження просвіту кишки, що може приводити до повної або часткової кишкової непрохідності з відповідними симптомами. Такий варіант називається стенозуючий, В2;
  • фистулизирующий / пенетрирующих варіант, В3. Супроводжується порушенням цілісності стінки кишечника з виходом його вмісту в черевну порожнину або підшкірну клітковину і розвитком інфекційних ускладнень: перитоніту (гнійного запалення очеревини), абсцесів (гнійників), нориць, а також вторинних запалень органів черевної порожнини (гепатит, панкреатит).

Після оцінки ускладнень вказують також наявність змін в області ануса, якщо вони є, до позначення варіанти додають «р», наприклад, В2р.

Читайте також:  Аутоімунний гепатит: 2 форми, 8 методів діагностики і про можливості лікування

Враховуючи, що при БК стінка кишки уражається на значну глибину, із залученням кровоносних судин, як ускладнення також зустрічається кровотеча, але в більш або менш вираженому, прихованому, вигляді воно присутнє у кожного хворого, тому в окрему форму його не виділяють.

За ступенем тяжкості:

  • ремісія;
  • загострення легкого, середнього, важкого ступеня.

Критеріями служать підвищення С-реактивного білка (СРБ) та індекс активності БК (ИАБК) за Бесту.

ИАБК був запропонований в 1976 г., але до цього часу не втратив своєї актуальності. Підрахунок його нескладний, але необхідна готовність хворого до співпраці з лікарем, оскільки безпосередньо сам пацієнт збирає всю інформацію, записуючи свої симптоми в щоденник протягом тижня. Враховується наявність болю в животі, загальне самопочуття, необхідність застосування антидиарейных препаратів, зміни маси тіла, напруженість черевної стінки, інші симптоми.

Клініка

Частіше всього початок хвороби поступовий, малоспецифичное, тому пацієнт списує погане самопочуття на похибки в дієті або кишкову інфекцію. При відсутності лікування запалення прогресує і може закінчитися небезпечними для життя ускладненнями. Потрібно звертатися до лікаря якомога швидше при змінах в роботі травної системи.

БК – хронічне рецидивуюче захворювання. В період ремісії пацієнт почуває себе практично здоровою. В активній фазі можуть турбувати такі прояви різного ступеня вираженості, в залежності від тяжкості загострення:

  1. Болі в животі. Ділянка, де біль інтенсивніше, залежить від локалізації вогнища запалення, знаходиться в проекції цього вогнища. Характерна зв’язок з прийомом їжі, випорожненням кишечника. В неускладнених випадках біль купірується спазмолітиками або нормокинетиками, у випадках БК типу L4 – антацидами та місцевими анестетиками.
  2. Зміни частоти і консистенції стільця, запори або проноси. В кале іноді виявляється кров
  3. Нудота і блювання при ураженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту; в блювотних масах може бути свіжа кров або кров, яка піддалась дії шлункового соку, коричнева (блювота типу «кавової гущі»).
  4. Т. к. запальне захворювання, досить часто підвищується температура.
  5. Особлива група клінічних проявів – системні симптоми. Їх, у свою чергу, поділяють на: а) позакишкові, б) ускладнення і в) побічні дії застосовуються для лікування БК ліків, а також супутні захворювання, не мають прямого зв’язку з БК.

З позакишкових проявів зустрічаються ураження очей (ірит, увеїт), печінки (аутоімунний гепатит), шкіри та слизових (гнійничкові ураження, еритема, стоматит), суглобів (артрит, болі в суглобах без зовнішніх ознак запалення).

Позакишкові ускладненнями можуть бути захворювання, пов’язані з неповноцінністю функції кишечника по переварюванню і засвоєнню їжі: різні авітамінози, недостатність білків і жирів, схуднення, сечокам’яна та жовчнокам’яна хвороби.

Супутні захворювання і побічні дії ліків — найчастіше це амілоїдоз і остеопороз.

Виявлено певні закономірності між розташуванням запалення і спектром симптомів. Наприклад, ураження тонкого кишечника зазвичай проявляється численними стенозами з ознаками кишкової непрохідності, а також вираженим порушенням всмоктування поживних речовин. При обмеженості процесу товстим кишечником зазвичай спостерігаються кровотечі з прямої кишки, зміни області ануса і системні реакції з залученням шкіри і суглобів.

Діагностика

Важливе значення має докладний виклад симптомів пацієнтом (нагадаємо: тест на визначення активності БК заснований виключно на самоконтроль), перед візитом до лікаря найкраще згадати і навіть записати все турбують деталі. Необхідно вказати послідовність виникнення, тривалість і вираженість ознак, особливо наявність болю в животі, частоту, консистенцію калу і наявність в ньому домішки крові, дані про вимірювання температури, динаміку маси тіла за час захворювання, інші скарги, в т. ч. з боку інших органів.

Читайте також:  Гемангіома печінки: 4 причини виникнення, 13 типових і нетипових симптомів, способи лікування

Уточнити, з якими подіями в житті може бути пов’язано початок хвороби: виїзди за межі свого населеного пункту, прийом антибіотиків і знеболюючих препаратів, погрішності в дієті і шкідливі звички, операції на органах черевної порожнини. Ці відомості допоможуть лікарю виключити схожі з симптомами патології, в першу чергу, кишкові інфекції та незапальні причини, що вплине на вибір методів подальшого обстеження. Якщо в сім’ї зустрічалися випадки запальних захворювань кишечника (БК, неспецифічний виразковий коліт), про це також слід повідомити.

При огляді можна виявити зниження маси тіла, блідість, сухість шкірних покривів або їх запальні зміни; характерні риси артриту; болючість і бурчання в животі при промацуванні, напруження м’язів передньої черевної стінки.

 

З лабораторних методів застосовують

  • клінічний аналіз крові. Можуть бути підвищені лейкоцити і ШОЕ, виявлятися анемія;
  • біохімічний аналіз крові: білірубін, АСТ, АЛТ, амілаза, лужна фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, глюкоза, загальний білок та альбумін, холестерин, креатинін та сечовина, калій, натрій, кальцій, С-реактивний білок. Дозволяє оцінити пошкодження органів травної системи, активність запального процесу, порушення всмоктування поживних речовин, ускладнення і супутні захворювання;
  • сироваткове залізо, вітамін В12, фолієву кислоту визначають для встановлення причини анемії (при її виявленні);
  • група крові, резус-фактор. Потрібно знати, т. к. кровотеча – найбільш часте ускладнення БК;
  • кров на маркери вірусних гепатитів В і С, ВІЛ. Виключення супутніх інфекцій, що дають схожу з БК клініку;
  • загальний аналіз сечі;
  • кал на копрограму, мікробіологічне дослідження на дизентерію, сальмонельоз, токсин клостридій, ієрсиніоз, паразитів, гельмінтів; кал на дисбактеріоз; фекальний кальпротектін (маркер запалення кишечника).

Інструментальні методи

Вибирають з урахуванням віку, супутніх захворювань і станів (наприклад, вагітність), технічної можливості проведення і інших нюансів. Провідне положення по інформативності, доступності і безпеки займають ендоскопічні методи: ЕГДС, колоноскопія. Вони дають можливість оцінити протяжність, вираженість запалення, наявність ускладнень (особливо кровотечі), взяти гістологічний аналіз для підтвердження діагнозу. Всім пацієнтам показано ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і нирок, де можна виявити ознаки змін стінки кишечника, камені в жовчному міхурі і нирках, абсцеси в черевній порожнині.

За показаннями призначаються також магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія, відеокапсульна ендоскопія, рентген черевної порожнини оглядовий або рентгенологічне дослідження товстого і тонкого кишечника з контрастним речовиною (іригоскопія і пасаж барію по кишечнику).

Лікування

Враховуючи генетичні основи для розвитку БК та її хронічне протягом, на повне вилікування ні одним з існуючих методів розраховувати не доводиться. Метою лікування є досягнення ремісії та поліпшення якості життя пацієнта, тривале загоєння дефектів слизової оболонки. Ефективність того чи іншого препарату оцінюється через 2 – 4 тижні, коли наступає поліпшення, а ремісії вдається досягти через 12 – 16 тижнів.

Призначений лікарем препарат необхідно приймати регулярно і без перерв, навіть якщо спочатку здається, що зрушень у стані немає, оскільки дія не проявляється миттєво.

Всі способи лікування ділять на консервативні та хірургічні (показано при розвитку ускладнень).

Ліки впливають на механізм розвитку БК – запалення. Застосовуються наступні групи медикаментів:

  1. Похідні саліцилової кислоти (месалазин, сульфасалазин). Їх територія – загострення легкого ступеня тяжкості.
  2. Глюкокортикостероїди (ГКС), топічні (діючі в основному в просвіті кишкової трубки – будесонид; застосовуються при легкому загостренні, володіють найменшою кількістю побічних ефектів) і системні – преднізолон, при загостренні середньої тяжкості. Доцільно паралельно з системними ГКС призначати препарати кальцію з вітаміном Д і регулярно проводити денситометрію, т. к. одним з найбільш частих ускладнень вважається остеопороз.
  3. Цитостатики. Азатіоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат – при важкому загостренні. Ця група ліків характеризується досить серйозними побічними ефектами, тому в процесі їх використання потрібен контроль стану, в першу чергу, печінки. Ідеальний варіант для пацієнтів з початково зміненими показниками роботи цього органу – біопсія перед початком лікування.
  4. Антибіотики: метронідазол, ципрофлоксацин, рифаксимин. З точки зору теорії про істотну роль мікрофлори у формуванні запалення слизової оболонки, їх застосування виправдане. Але досліджень, що однозначно підтверджують ефективність антибіотиків, до цього часу невідомо.
  5. Моноклональні антитіла до фактору некрозу пухлини (інфліксімаб, адалімумаб, цертолизумаб пегол). Препарати резерву, застосовуються при протипоказаннях до ДКЗ або неефективності інших засобів.
Читайте також:  Дуоденіт: 6 симптомів гострого процесу, огляд 8 груп препаратів для лікування і лікарські рекомендації

При розвитку ускладнень (абсцеси, перитоніт, ділянки стенозу і кишкова непрохідність, кровотечі, свищі) або неефективності медикаментозного лікування виникає необхідність хірургічного втручання. Лікування проводиться за общехирургическим принципам: розтин і дренування абсцесів, санування черевної порожнини, резекція ділянок кишечника, висічення свищів і т. д.

Симптоматичне лікування включає в себе:

  • заповнення дефіциту поживних речовин, мікроелементів і вітамінів (препарати заліза, полівітаміни, дієта);
  • за показаннями застосування кровоспинних засобів (етамзілат, амінокапронова кислота, аскорутин, вітамін К), переливання крові при вираженій анемії;
  • знеболюючі — спазмолітики (дротаверин) і нормокинетики (домперидон, тримедат – тільки при відсутності ознак кровотечі), метамізол натрію при задовільному стані печінки; при вираженому больовому синдромі можуть епізодично призначатися наркотичні анальгетики, але з урахуванням хронічного перебігу хвороби вони не повинні входити в систему, оскільки можливо звикання і виникнення залежності. Нестероїдні протизапальні засоби (ацетилсаліцилову кислоту, ібупрофен, німесулід та ін) застосовувати небажано, оскільки вони підвищують ризик кровотеч.

Особливе місце в лікуванні БК, так само, як і інших захворювань органів травної системи, займає дієта. Харчування має бути гіпоалергенним і щадною, повноцінною за складом і калорійністю, легко засвоюватися, відповідати типу порушення стільця. Зазвичай призначається стіл №4 по Певзнеру.

Прогноз

Навіть сама точна класифікація з урахуванням всіх факторів не дозволяє однозначно передбачити результат захворювання. Тривалість ремісій, тривалість життя, збереження працездатності залежить від своєчасності та адекватності лікування, дотримання пацієнтом дієти і норм здорового способу життя, але і внутрішні, неконтрольовані фактори чинять свій вплив. Максимальна летальність серед хворих БК спостерігається в перші два роки після встановлення діагнозу, а також у пацієнтів з ураженням верхніх відділів ШКТ, тому з самого початку захворювання потрібно відповідально підходити до виконання приписів лікаря і приходити на контрольні огляди в призначений термін.

Профілактика

Полягає у здоровому способі життя і своєчасному зверненні за медичною допомогою при симптомах захворювання кишечника. Особливо уважними до свого самопочуття потрібно бути близьким кровним родичам людей з уже відомим запальним захворюванням кишечника, а також пацієнтам з ознаками інших системних патологій – артритів, дерматитів і т. д.

Висновок

БК вимагає комплексного підходу до діагностики та лікування. Великий внесок у контроль над захворюванням вносить сам пацієнт, здійснюючи моніторинг свого стану і дисципліновано виконуючи призначення лікаря. Така взаємодія – запорука тривалого хорошої якості життя та збереження працездатності.

diagnoz.in.ua