Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ГЕРХ – хронічний патологічний стан, що характеризується регулярним закидом вмісту шлунка (іноді – дванадцятипалої кишки) в просвіт стравоходу. Це призводить до розвитку езофагіту (запалення кінцевого відділу стравоходу), до порушення цілісності епітелію, а іноді до формування синдрому Барретта та інших серйозних ускладнень.
Лікарі-гастроентерологи відзначають широку поширеність недуги, за статистикою серед всіх захворювань травної системи ГЕРХ впевнено займає лідируючу позицію. Тільки в Росії, за різними даними, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою страждає від 13 до 46% населення різних регіонів. Печію відзначають у себе приблизно 40% людей по всьому світу, в середньому у 10% з них цей симптом виникає щодня. Тільки чверть хворих з ГЕРХ звертається до лікаря, інші воліють епізодично приймати лікарські засоби і використовувати народні методи для тимчасового зняття симптомів.
Що відбувається при розвитку ГЕРХ?
Запалення і порушення цілісності внутрішньої оболонки стравоходу з формуванням в подальшому різноманітних ускладнень відбувається під впливом соляної кислоти, що входить до складу шлункового соку (іноді — ферментів підшлункової залози і жовчних кислот, що виділяються в просвіт дванадцятипалої кишки при травних процесах і забрасывающихся звідси в стравохід). Для того щоб ці агресивні кислоти і ферменти потрапили в стравохід і надали свою шкідливу дію на його внутрішню вистилку, необхідна наявність наступних патологічних факторів:
- недостатність нижнього стравохідного сфінктера (м’язи, яка в нормі забезпечує лише односторонній рух харчової грудки, не допускаючи зворотний заброс їжі в стравохід);
- підвищення внутрішньочеревного тиску;
- порушення очищення стравоходу від кислот і ферментів внаслідок зменшення синтезу слини і ослаблення перистальтики стравоходу;
- гіперпродукція соляної кислоти;
- зниження секреції муцину (в’язкого слизу, що захищає внутрішню оболонку стравоходу від агресивного середовища шлункового вмісту);
- уповільнення попадання шлункового вмісту в кишечник.
В результаті підвищення утворення соляної кислоти і порушення природних механізмів захисту слизової оболонки виникає постійне пошкодження епітелію нижнього відділу стравоходу.
Фактори, що впливають на розвиток захворювання
Причини, що провокують виникнення ГЕРХ:
- куріння;
- вживання алкогольних напоїв у значному обсязі та/або великої фортеці;
- грижа стравохідного отвору діафрагми;
- частий прийом жирної, солодкої, гострої, смаженої їжі, великої кількості міцної кави, шоколаду, фруктових соків (особливу небезпеку становлять не свіжі, а пакетовані);
- часті стресові ситуації;
- звичне переїдання;
- виношування вагітності, особливо в третьому триместрі;
- ожиріння, переважно абдомінальне;
- застосування деяких лікарських препаратів (нітратів, блокаторів кальцієвих каналів та інших);
- часте похиле положення тіла і носіння тугих ременів, поясів.
Стадії патологічного процесу
Існує класифікація Саварі — Міллера, виділяє чотири стадії:
- перша: гіперемія і окремі ерозії, що йдуть вгору по стравоходу від кардіальної частини шлунка або стравохідного отвору діафрагми;
- друга: виявляються зливаються ерозії, не захоплюючі повністю поверхню внутрішньої вистилки стравоходу;
- третя: гіперемія та ерозії при злитті захоплюють повністю поверхню слизової стравоходу;
- четверта: виявляються ускладнення — стриктури стравоходу, виразкові дефекти, синдром Барретта.
Лос-Анджелеська класифікація не розглядає наявність ускладнень, але також активно використовується гастроентерологами для формулювання діагнозу:
- стадія А характеризується наявністю одного (або більше) ділянки запалення слизової оболонки розмірами до 5 мм, при цьому епітелій між складками стравоходу интактен;
- стадія встановлюється В тому випадку, якщо є один (або більше) ділянку запалення слизової оболонки довжиною більш 5 мм, при цьому епітелій між складками стравоходу интактен;
- стадія С відрізняється наявністю одного (або більше) ділянки запаленої слизової оболонки, при цьому епітелій між складками також вражений; в патологічний процес залучено приблизно три чверті кола стравоходу;
- стадія D являє собою пошкодження внутрішньої вистилки стравоходу з поширенням більш ніж на три чверті кола стравоходу.
Клінічні прояви ГЕРХ
Найчастіше у пацієнтів з ГЕРХ виникають такі симптоми:
- стравохідні: печія, відрижка повітрям, кислим, порушення ковтання і болючість при проходженні харчової грудки по стравоходу, больові відчуття за грудиною, пекучого характеру без поширення на інші зони і частини тіла;
- позастравохідні: осиплість голосу, відчуття першіння в горлі, хронічний кашель, ознаки хронічного ларингіту, руйнування емалі зубів, стоматит, неприємний запах з ротової порожнини, надмірне утворення слини в нічний час.
Ускладнення, характерні для перебігу хвороби
Часто зустрічаються ускладненнями ГЕРХ є:
- синдром Барретта (заміна нормального епітелію, характерного для стравоходу нетиповим, що зустрічається в шлунку і кишечнику; є свого роду пристосувальною реакцією організму на часте вплив соляної і жовчних кислот, так як новий клітинний склад більш стійкий до їх впливу, однак на тлі перебігу цього синдрому можливе виникнення небезпечного онкологічного захворювання — аденокарциноми стравоходу);
- пептичні виразки стравоходу (виразкові дефекти виникають внаслідок пошкодження, викликаного соляною кислотою);
- кровотечі з виразкових дефектів (характеризуються тривалим безсимптомним перебігом, основний прояв якого — постгеморагічна анемія);
- стриктури стравоходу (звуження просвіту стравоходу формуються із-за розростання сполучної (рубцевої тканини на місці загоєних виразок).
Діагностика ГЕРХ
Основними методами, що допомагають лікарю встановити діагноз, є:
- Фіброгастродуоденоскопія. Виявляють ознаки езофагіту, синдрому Барретта, ерозії і виразки, стриктури та інші патологічні зміни, характерні для ГЕРХ.
- Гістологічне дослідження. Спосіб дозволяє виявити в біоптаті як запальні зміни (характерні для ГЕРХ), так і передракову трансформацію клітин слизової оболонки стравоходу і злоякісні новоутворення.
- Манометрія. Використовується для визначення порушення функції нижнього стравохідного сфінктера і виявлення розлади перистальтики стравоходу.
- рН-метрія. Застосовується для оцінки кількості та тривалістю рефлюксів.
- рН-імпедансометрія. Більш сучасний спосіб виявлення рефлюксів, використовується для діагностики ГЕРХ, нечутливою до проведеної терапії, при нетиповому перебігу захворювання, для оцінки ефективності антисекреторної терапії без відміни препарату.
- Оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнин. Виявляє стриктури стравоходу, ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми.
- Ендоскопічне ультразвукове дослідження стравоходу. Застосовується для виявлення пухлин стравоходу у спірних випадках.
При необхідності лікар призначає дообстеження, наприклад, визначення рівня пепсину в слині, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, електрокардіографія та інші.
Опитувальник для виявлення ймовірності наявності ГЕРХ у пацієнта
Відповідаючи на питання спеціально розробленої анкети, пацієнт зможе зрозуміти, чи є у нього ознаки ГЕРХ:
- Скільки днів за останній тиждень Ви відзначали у себе печію?
- Як часто у Вас виникала відрижка?
- Наскільки часто у Вас виникає біль за грудиною пекущего характеру?
- Як часто відрижка та печія не давали спати в нічний час?
- Скільки днів за останній тиждень Вас турбувала нудота?
- Наскільки часто Ви змушені додатково приймати медикаменти (Маалокс, Гастал, Ренні, Альмагель та інші, крім тих, що призначив лікар) для полегшення печії і відрижки?
Після проходження опитування пацієнт може самостійно розрахувати результат:
- 0 днів 0 балів;
- 1 день — 1 бал;
- 2 — 3 дні — 2 бали;
- 4 — 7 днів — 3 бали.
Інтерпретація отриманої суми балів:
- 0 — 2 бали — ймовірність наявності ГЕРХ низька, що ризик розвитку ерозій — 0%;
- 3 — 7 балів — ймовірність наявності ГЕРХ низька, що ризик розвитку ерозій — 21,5%;
- 8 — 10 балів — помірна або виражена ГЕРХ, ризик розвитку ерозій — 48,5%;
- 11 — 18 балів — помірна або виражена ГЕРХ, ризик розвитку ерозій — 60,7%.
Медикаментозна терапія
Основа лікування неускладненого перебігу ГЕРХ — курсове (а частіше постійне застосування лікарських препаратів. Лікар підбирає хворому лікування, яке повинно:
- надати позитивний ефект щодо купірування клінічних проявів;
- зупинити шкідливу дію соляної і жовчних кислот, а також травних ферментів на слизову оболонку шлунка;
- запобігти прогресуванню захворювання та формування ускладнень;
- сприяти якнайшвидшому загоєнню і відновленню епітеліальної вистилки стравоходу.
Основні препарати, що використовуються у складі комплексного лікування або монотерапії:
- Альгінати (Гевискон). Препарат швидко розчиняється, утворюючи гелеве речовина на поверхні шлункового вмісту. Ця речовина служить свого роду бар’єром для агресивних кислот і ферментів, не даючи їм чинити негативний вплив на слизову оболонку стравоходу.
- Антациди (Альмагель, Релцер, Гастал, Гастрацид, Маалокс, Ренні). Потрапляючи в шлунок, ці лікарські засоби активно нейтралізують соляну кислоту і роблять вміст шлунка безпечним для стравоходу.
- Адсорбенти, такі, як Смекта, Полісорб, Ентеросгель, пов’язують кислоти і ферменти в просвіті травного тракту.
- Інгібітори протонної помпи (Нольпаза, Лосек, Париент, Нексиум, Ланцид) є основними лікарськими препаратами, призначеними хворому з ГЕРХ. Їх безпеку і ефективність дозволяє активно боротися із захворюванням шляхом зменшення продукції соляної кислоти в шлунку. Після проходження основного курсу лікування практично завжди рекомендують збереження тривалої підтримуючої терапії для запобігання рецидиву.
- Блокатори Н2 — гістамінових рецепторів (Фамотидин, Ранітидин). Зменшують утворення соляної кислоти, проте в лікуванні ГЕРХ значно поступаються інгібіторів протонної помпи щодо ефективності і частотою використання.
- Прокінетики (Церукал, Мотиліум). Прискорюють уповільнену евакуацію шлункового вмісту і його подальше просування по травному тракту, зменшують відчуття тяжкості в животі і знімають нудоту.
- Препарати урсодезоксихолевої кислоти (Урсофальк, Урсосан) рекомендовано застосовувати при регулярному занедбаності жовчних кислот з дванадцятипалої кишки в стравохід.
Хірургічне лікування
До оперативного лікування вдаються при неефективності консервативної терапії (що трапляється приблизно у 5 — 10% всіх випадків). Найчастіше для реалізації цієї мети використовують фундапликацию — операцію для виключення зворотного закидання їжі в стравохід (виконують підшивання ділянки шлунка до стравоходу і «обгорнення» їм кінцевого відділу стравохідної трубки), а також ендоскопічну корекцію нижнього стравохідного сфінктера.
При наявності ускладнень в більшості випадків також застосовують різні способи хірургічного лікування (абляція, резекція і так далі).
Поради по зміні способу життя
Крім проведення перерахованих методів лікування, величезне значення має модифікація способу життя хворого, що включає виконання наступних рекомендацій:
- приймати їжу не менше, ніж за три години до сну;
- спати на високій подушці, переважно на лівому боці;
- після вживання їжі не лягати;
- відмовитися від куріння;
- нормалізувати масу тіла і підтримувати її;
- не носити тугі ремені та пояси;
- приймати ліки тільки за призначенням лікаря при появі будь-яких побічних ефектів негайно повідомляти про це лікаря.
Дієтичні рекомендації
Дотримання дієти забезпечує відчутне зниження частоти і тривалості рефлюксу, сприяє зменшенню клінічних проявів, а також є профілактичним методом, запобігає розвитку ускладнень ГЕРХ. Основні рекомендації по харчуванню хворого:
- не вживати газовані напої, солодкі пакетовані фруктові соки, алкоголь, міцну каву;
- зменшити (в ідеалі виключити) вживання смаженого, копченого, жирного, солоного, пряного, консервованого та квашеного;
- вітається переважне приготування продуктів на пару, тушкування, варіння, запікання без додавання надмірної кількості масла;
- уникати гострих приправ, засолених, кислих соусів, кетчупу та майонезу;
- приймати їжу маленькими порціями 5 — 6 разів на день;
- прийом в їжу більшості молочних продуктів слід обмежити (допускається вживання молока, нежирних вершків, вершкового масла, кефіру);
- не радиться їсти сирі овочі;
- хліб повинен вживатися підсушеним, житні та здобні вироби бажано виключити;
- будь-яка їжа і напої повинні вживатися в теплому вигляді.
Спостереження хворого з ГЕРХ
Після встановлення діагнозу та призначення лікування хворому рекомендується дотримуватися плану регулярного моніторингу:
- після проведення курсу лікування слід виконати фіброгастродуоденоскопію для контролю терапії;
- якщо при проходженні хворим фіброгастродуоденоскопія не виявлено ознак, характерних для ГЕРХ, після проведеного успішного лікування повторне ендоскопічне дослідження не обов’язково;
- при кожному загостренні та прогресуванні захворювання клінічних проявів необхідно проходити призначене лікарем обстеження для своєчасного виявлення небезпечних ускладнень;
- якщо відсутні ознаки синдрому Барретта, фіброгастродуоденоскопію радиться виконувати раз в 2 — 3 роки.
Висновок
У переважній числі випадків модифікація способу життя та проведення консервативного лікування з подальшим призначенням прийому підтримуючої терапії дозволяють досягти стійкої ремісії, купірувати клінічні прояви і уникнути формування ускладнень.
При пізньому зверненні до лікаря спостерігається прогресування захворювання з виникненням ускладнень, які можуть погіршувати якість життя хворого, а іноді може бути причиною загибелі хворого.
Роки два тому мене почала мучити печія. Не часто. Зрозуміла, що в організмі не так. Кинула палити. Сіла на дієту. Не допомогло. І тут випадково відкрила для себе спосіб позбавлення від печії. Звичайна білокачанна капуста. У свіжому вигляді з’їдала по пів качана в день. Ось вже більше року печія не нагадує про себе. А капусту іноді їм корисний овоч.