Аутоімунний гепатит: 2 форми, 8 методів діагностики і про можливості лікування

Введення

Аутоімунний гепатит зустрічається частіше у жіночої статі, на кожного хворого чоловіка припадає в середньому три жінки з даною патологією. Хвороби схильні люди всіх вікових груп: діти, особи середнього віку, літні, однак найбільша кількість хворих знаходяться в діапазоні від 20 до 30 років та від 50 до 70 років.

Серед усіх хронічних патологій, що стосуються ураження печінкової тканини, аутоімунний гепатит зустрічається в 20% випадків.

Серйозність цього захворювання полягає в тому, що приблизно у третини хворих на аутоімунний гепатит до моменту встановлення діагнозу вже розвивається цироз печінки.

Етіологія аутоімунного гепатиту

Вважається, що в основі захворювання лежить порушення функцій імунної системи, в результаті яких захисні механізми власного організму перестають впізнавати свої клітини і тканини і починають їх атакувати, викликаючи запалення, пошкодження і руйнування. Фахівці припускають, що передумовами для аутоагресії імунної системи є:

• генетичні особливості (схильність до розвитку иммуноопосредованных реакцій);
• вірусні інфекції, особливо ті, які вражають печінкову тканину;
• часте безконтрольне використання лікарських засобів;
• несприятливі фактори навколишнього середовища.

Незважаючи на наявність цих теорій і припущень, офіційних і достовірних причин розвитку аутоімунного гепатиту в даний час не встановлено.

Класифікація

Виходячи з виявлених серологічних маркерів, фахівці виділяють два типу аутоімунного гепатиту:

• перший тип відрізняється наявністю в сироватці крові АNА і SMA (аутоантитіла); до 80% хворих мають саме цей тип, причому 70% з них — особи жіночої статі;
• другий тип характеризується появою в сироватці крові анти-LKM-1 і/або анти-LC1 і/або анти-LC3 аутоантитіл; до 95% усіх хворих — діти.

Симптоми захворювання

Клінічні прояви відзначають у себе приблизно дві третини хворих, при цьому пацієнти акцентують увагу на непостійності симптомів, їх періодичну появу; рідко виникають одночасно всі з перерахованих:

• загальна слабкість, млявість, порушення працездатності, стомлюваність;
• болі в суглобах;
• підвищення температури тіла;
• тяжкість і дискомфорт у правому підребер’ї;
• нудота, зниження апетиту;
• шкірний свербіж, висип;
• жовтяничний синдром.

У разі формування цирозу печінки розвиваються специфічні ознаки:

• «голова медузи» (розширена венозна мережа, виявляється при огляді живота);
• кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (блювання з кров’ю);
• пальмарна еритема (почервоніння долонній поверхні кисті);
• збільшення розмірів селезінки;
• асцит (скупчення вільної рідини в черевній порожнині);
• порушення травлення (діарея, нудота, здуття живота);
• болі в животі;
• «судинні зірочки» на шкірі;
• гінекомастія (збільшення молочних залоз у чоловіків);
• жовтяниця (жовтяничне забарвлення слизових оболонок і шкірного покриву внаслідок збільшення вмісту білірубіну в крові);
• набряки нижніх кінцівок;
• печінкова енцефалопатія (розлади центральної нервової системи, що розвиваються при печінковій недостатності).

Ускладнення захворювання

• злоякісні новоутворення (гепатоцелюлярний рак, а також пухлини позапечінкової локалізації);
• цироз печінки (з можливим розвитком його ускладнень);
• ризик збільшення захворюваності на інфекційні хвороби на фоні імуносупресивної терапії;
• ускладнення, пов’язані з виникненням побічних ефектів на фоні лікування (артеріальна гіпертензія, підвищений тромбоутворення, остеопороз, виразки шлунково-кишкового тракту, психічні порушення та багато інших).

Обстеження, проведене з метою виключення іншої патології печінки

Для диференціальної діагностики аутоімунного ураження печінки та інших гепатитів (вірусного, лікарського, алкогольного, токсичного та інших), а також хвороби Вільсона — Коновалова, жирової дистрофії печінки і так далі можуть виконуватися:

1. Збір анамнезу. Лікаря цікавить, чи були у хворого переливання крові та її компонентів, зловживання алкоголем, внутрішньовенне введення наркотичних засобів, незахищені випадкові статеві контакти, прийом гепатотоксичних препаратів (що викликають порушення печінки).
2. Загальний аналіз сечі (виявляється збільшення білірубіну).
3. Виявлення рівня феритину, трансферритина і сироваткового заліза крові (підвищення їх рівня свідчить про наявність гемохроматозу — накопичення заліза в тканинах, зокрема, в печінці).
4. Визначення рівня церулоплазміну крові (зниження виявляється при хворобі Вільсона — Коновалова — порушення обміну міді і її відкладенням у багатьох органах, в тому числі і в печінці, викликаючи формування цирозу).
5. Дослідження сечі і крові на наявність в них міді (підвищення свідчить про наявність хвороби Вільсона — Коновалова).
6. Аналіз крові на маркери вірусних гепатитів.
7. Ультразвукове дослідження печінки.
8. Комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики, що підтверджують наявність аутоімунного гепатиту

1. Біохімічний аналіз крові. Виявляються наступні зміни: підвищення вмісту білірубіну, печінкових трансаміназ (причому відзначається збільшення переважно АЛТ, а не АСТ), ГГТ, імуноглобуліну G (IgG).
2. Виявлення аутоантитіл, здатних викликати ураження печінкових клітин.
3. Гістологічне дослідження біоптатів печінки. Виконується для визначення патологічних змін, що зустрічаються при виникненні аутоімунного гепатиту.
4. Відсутність ознак ураження печінки іншої етіології.

Дослідження, проведені з метою виявлення ускладнень аутоімунного гепатиту

1. Загальний аналіз крові (анемія, зниження кількості еритроцитів, тромбоцитів, збільшення кількості лейкоцитів і швидкості осідання еритроцитів).
2. Біохімічний аналіз крові (зниження загального білку, фібриногену, протромбіну, збільшення печінкових трансаміназ, білірубіну, лужної фосфатази).
3. Фіброгастродуоденоскопія (варикозно розширені вени стравоходу, іноді — кровотеча з них).
4. Фиброэластометрия (вказує на ступінь фіброзу (заміщення нормальної сполучної тканини печінки), з великою вірогідністю визначає наявність цирозу).
5. Ультразвукове дослідження печінки (характерно наявність ознак фіброзу).
6. Комп’ютерна томографія печінки (визначає новоутворення та цироз).
7. Біопсія печінки (гістологічне дослідження тканини дозволяє виявити вогнища фіброзу).
8. Копрологічний аналіз (креаторея — велика кількість неперетравленого білка в калі, стеаторея — поява жиру в калі, світлий кал).

Яким хворим показане призначення імуносупресивного лікування?

Імуносупресивну лікування — терапія, що застосовується з метою придушення активності аутоімунних механізмів. Зазвичай з метою стримування синтезу аутоантитіл використовуються Азатіоприн, Циклоспорин, Метотрексат, Преднізолон та інші.

Абсолютними показаннями до призначення є:

• виражене підвищення печінкових трансаміназ або поєднання помірного підвищення їх рівня і збільшення вмісту імуноглобуліну G;
• наявність некрозів печінки (загибель ділянок тканин);
• інтенсивність клінічних проявів.

Відносні показання до проведення терапії:

• помірне підвищення печінкових трансаміназ та імуноглобуліну G;
• наявність перипортального гепатиту;
• помірно виражені жовтяниця, болі в суглобах, астенія;
• наявність емоційної лабільності, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, остеопорозу, помірне зниження числа тромбоцитів і лейкоцитів.

Лікування не рекомендовано (показано динамічне спостереження за станом хворого):

• безсимптомний перебіг на тлі нормального або незначно підвищеного рівня АСТ та імуноглобуліну G;
• наявність неактивного цирозу або портального гепатиту;
• виражене зниження числа лейкоцитів і тромбоцитів;
• психоз, переломи кісток, погіршення перебігу артеріальної гіпертензії, цукрового діабету;
• протипоказання до призначення імуносупресивних препаратів.

Лікування аутоімунного гепатиту

Основа лікування — підбір схеми імуносупресивної терапії. Препарати приймають тривало, питання про зниження дози або відміні лікарського засобу повинен приймати лише лікар.

Препарати вибору в лікуванні аутоімунного гепатиту — Преднізолон або Метилпреднізолон. Часто для зменшення дози лікарського засобу рекомендується додаткове використання Азатіоприну (при прийомі високих доз Преднізолону або Метилпреднізолону зростає ризик розвитку серйозних і небезпечних для здоров’я побічних ефектів).

Альтернативне лікування здійснюється за допомогою прийому Будесонида, Селлсепта, Циклоспорину А, Прографів, Циклофосфаміду. Дані препарати призначаються в разі неефективності, виникненні тяжких побічних ефектів або протипоказання до застосування основних засобів.

Пересадка печінки

Трансплантація печінки іноді є єдиним способом врятувати пацієнта, страждаючого аутоімунним гепатитом. Така необхідність виникає приблизно в 10% випадків.

Основні ознаки, які свідчать про необхідність розгляду питання про трансплантацію печінки:

• погіршення перебігу цирозу печінки;
• кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу при цирозі печінки;
• нечутливість до проведення імуносупресивної терапії разом з прогресуючим перебігом запалення печінки (у поєднанні з загрозливою печінковою недостатністю).

Причини, по якій трансплантація печінки часто стає проблематичною:

• відсутність достатньої кількості реципієнтів, придатних для здійснення пересадки;
• висока вартість операції та необхідність в сучасному високотехнологічному медичному обладнанні;
• високий ризик відторгнення пересадженого органу;
• необхідність у довічному прийомі ліків після проведення оперативного втручання.

Незважаючи на всі труднощі і недоліки даного методу лікування, результати трансплантації вражаючі: п’ятирічна виживаність становить понад 90%.

Існує ризик розвитку аутоімунного ураження пересадженої печінки. Однак призначення імуносупресивних препаратів після трансплантації не тільки зменшує ризик відторгнення органу, але і попереджає розвиток рецидиву.

Результати лікування

1. Ремісія. Спостерігаються нормалізація лабораторних показників, гістологічної картини тканин печінки, стихання клінічних проявів.
2. Неповна ремісія (стабілізація). Про це кінець говорять в тому випадку, якщо з допомогою проведення терапії вдається зупинити подальше прогресування захворювання. Повна ремісія не досягається, тому лікування часто переглядається і коригується для отримання більш ефективного результату.
3. Рецидив. Зазвичай спостерігається при зниженні доз препаратів або скасування імуносупресивного лікування і проявляється погіршенням лабораторних і гістологічних показників, а також прогресуючим погіршенням стану хворого (наростанням клінічних проявів).
4. Резистентність. Нечутливість до призначеної адекватної імуносупресивної терапії проявляється прогресуванням всіх ознак, типових для аутоімунного гепатиту. Хворі з таким перебіг захворювання є кандидатами для проведення трансплантації печінки.

Аутоімунний гепатит у вагітних жінок

Особливості перебігу патології:

• наявність аутоімунного гепатиту не є протипоказанням до планування вагітності;
• вперше виявлений аутоімунний гепатит на ранніх термінах гестації не вважається показанням для переривання вагітності;
• часто зустрічається загострення захворювання в першому триместрі і в післяпологовому періоді, що передбачає збільшення доз імуносупресивних препаратів;
• основа імуносупресивного лікування у даної групи пацієнтів — прийом Азатіоприну (можливо разом з Преднізолоном);
• у відсутності імуносупресивної терапії у вагітних жінок спостерігається швидке прогресування перебігу аутоімунного гепатиту і формування цирозу печінки;
• лікування Азатіоприном та/або Метилпреднізолоном можливо в період грудного вигодовування.

Аутоімунний гепатит у літніх пацієнтів

Особливості перебігу патології:

• часто відзначається мізерна симптоматика;
• імуносупресивна терапія підбирається дуже ретельно виходячи з наявності супутніх захворювань;
• практикують короткочасне призначення Преднізолону або Метилпреднізолону з подальшим їх скасуванням (у зв’язку з імовірністю розвитку величезної кількості небажаних ефектів на фоні лікування), потім рекомендується прийом Будесонида спільно з Азатіоприном.

Висновок

Аутоімунний гепатит — небезпечне і серйозне захворювання. У разі блискавичного виникнення або розвитку цирозу печінки з ускладненнями може наступити загибель хворого. Якщо у хворого виявлено важкий перебіг хвороби, але лікування з якихось причин не проводиться, ризик загибелі протягом наступного півроку становить близько 40%, а у тих, хто вижив, практично завжди розвивається цироз печінки.

Раніше виявлення захворювання дозволяє досягти ефективного результату при проведенні лікування, а тривала імуносупресивна терапія є основою для контролю над перебігом недуги.