Аутоімунний гепатит — це хронічне запалення печінки, причину якого досі не встановлено. В основі хвороби лежить утворення автоантитіл — агресивних речовин, що взаємодіють з антигенами власного організму та пошкоджують тканину печінки. Захворювання трапляється рідко: близько 15 випадків на 100 000 населення, проте лікарі фіксують поступове зростання захворюваності.
Хто в групі ризику
Аутоімунний гепатит частіше вражає жінок: на одного хворого чоловіка припадає в середньому три жінки. Хвороба може розвинутися в будь-якому віці — у дітей, людей середнього та похилого віку, але найчастіше діагностується у вікових проміжках 20–30 та 50–70 років. Серед усіх хронічних патологій печінки на аутоімунний гепатит припадає близько 20% випадків. Серйозність захворювання полягає в тому, що приблизно у третини хворих на момент встановлення діагнозу вже розвивається цироз печінки.
Чому виникає хвороба
Вважається, що в основі захворювання лежить порушення функцій імунної системи: захисні механізми перестають розпізнавати власні клітини й тканини та починають їх атакувати, викликаючи запалення, пошкодження і руйнування. Фахівці припускають, що передумовами для такої аутоагресії можуть бути:
- генетична схильність до імуноопосередкованих реакцій;
- вірусні інфекції, особливо ті, що вражають печінкову тканину;
- часте безконтрольне вживання лікарських засобів;
- несприятливі фактори навколишнього середовища.
Попри наявність цих теорій, достовірні причини розвитку аутоімунного гепатиту наразі не встановлені.
Дві форми захворювання
Залежно від виявлених серологічних маркерів фахівці виділяють два типи аутоімунного гепатиту:
- Перший тип характеризується наявністю в сироватці крові антинуклеарних антитіл (ANA) та антитіл до гладеньких м’язів (SMA). До 80% хворих мають саме цей тип, причому 70% з них — жінки.
- Другий тип відрізняється появою антитіл anti-LKM-1 та/або anti-LC1, anti-LC3. До 95% усіх хворих на цей тип — діти.
Як проявляється хвороба
Клінічні прояви відзначають приблизно дві третини хворих. Симптоми непостійні, виникають періодично, рідко з’являються всі одночасно. Найчастіше пацієнти скаржаться на:
- загальну слабкість, млявість, зниження працездатності, швидку втомлюваність;
- підвищення температури тіла;
- тяжкість і дискомфорт у правому підребер’ї;
- нудоту, зниження апетиту;
- шкірний свербіж, висип;
- жовтяничний синдром.
Якщо формується цироз печінки, з’являються специфічні ознаки:
- «голова медузи» — розширена венозна мережа на животі;
- кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (блювання з кров’ю);
- пальмарна еритема — почервоніння долонної поверхні кисті;
- збільшення селезінки;
- асцит — скупчення вільної рідини в черевній порожнині;
- порушення травлення: діарея, нудота, здуття живота;
- судинні зірочки на шкірі;
- гінекомастія — збільшення молочних залоз у чоловіків;
- жовтяниця — жовте забарвлення слизових оболонок і шкіри через підвищення білірубіну;
- набряки нижніх кінцівок;
- печінкова енцефалопатія — розлади центральної нервової системи при печінковій недостатності.
Можливі ускладнення
Аутоімунний гепатит може призводити до серйозних наслідків:
- злоякісні новоутворення: гепатоцелюлярний рак, а також пухлини позапечінкової локалізації;
- цироз печінки з можливим розвитком його ускладнень;
- підвищений ризик інфекційних захворювань на тлі імуносупресивної терапії;
- ускладнення, пов’язані з побічними ефектами лікування: артеріальна гіпертензія, підвищене тромбоутворення, остеопороз, виразки шлунково-кишкового тракту, психічні порушення тощо.
Діагностика: вісім методів обстеження
Для диференціальної діагностики з іншими гепатитами (вірусним, лікарським, алкогольним, токсичним), хворобою Вільсона — Коновалова, жировою дистрофією печінки та іншими патологіями застосовують комплекс методів.
1. Збір анамнезу
Лікар з’ясовує, чи були у хворого переливання крові та її компонентів, зловживання алкоголем, внутрішньовенне введення наркотиків, незахищені випадкові статеві контакти, прийом гепатотоксичних препаратів.
2. Загальний аналіз сечі
Виявляється збільшення рівня білірубіну, що свідчить про порушення функції печінки.
3. Визначення рівня феритину, трансферину та сироваткового заліза
Підвищення цих показників може вказувати на гемохроматоз — накопичення заліза в тканинах, зокрема в печінці.
4. Визначення рівня церулоплазміну крові
Зниження рівня церулоплазміну характерне для хвороби Вільсона — Коновалова, при якій порушується обмін міді та відбувається її відкладення в органах, зокрема в печінці, що призводить до цирозу.
5. Дослідження сечі та крові на вміст міді
Підвищення концентрації міді також свідчить про хворобу Вільсона — Коновалова.
6. Аналіз крові на маркери вірусних гепатитів
Це дослідження допомагає виключити вірусну етіологію ураження печінки.
7. Ультразвукове дослідження печінки
УЗД дозволяє оцінити структуру органу, виявити ознаки фіброзу або цирозу.
8. Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія
КТ і МРТ дають детальну інформацію про стан печінки, наявність новоутворень і цирозу.
Лабораторні та інструментальні методи, що підтверджують діагноз
Для підтвердження аутоімунного гепатиту використовують:
- Біохімічний аналіз крові. Виявляють підвищення білірубіну, печінкових трансаміназ (переважно АЛТ, а не АСТ), ГГТ, імуноглобуліну G (IgG).
- Виявлення автоантитіл, здатних викликати ураження печінкових клітин.
- Гістологічне дослідження біоптатів печінки. Дозволяє визначити характерні патологічні зміни.
- Відсутність ознак ураження печінки іншої етіології.
Обстеження для виявлення ускладнень
Щоб оцінити ступінь ураження печінки та наявність ускладнень, призначають додаткові дослідження:
- Загальний аналіз крові: анемія, зниження еритроцитів і тромбоцитів, збільшення лейкоцитів і ШОЕ.
- Біохімічний аналіз крові: зниження загального білка, фібриногену, протромбіну; збільшення трансаміназ, білірубіну, лужної фосфатази.
- Фіброгастродуоденоскопія: виявлення варикозно розширених вен стравоходу, іноді — кровотечі.
- Фіброеластометрія: визначає ступінь фіброзу, з високою ймовірністю вказує на цироз.
- УЗД печінки: характерні ознаки фіброзу.
- КТ печінки: виявляє новоутворення та цироз.
- Біопсія печінки: гістологічне дослідження тканини дозволяє виявити вогнища фіброзу.
- Копрологічний аналіз: креаторея (неперетравлений білок у калі), стеаторея (жир у калі), світлий кал.
Кому призначають імуносупресивну терапію
Імуносупресивна терапія спрямована на придушення активності аутоімунних механізмів. Для стримування синтезу автоантитіл застосовують азатіоприн, циклоспорин, метотрексат, преднізолон та інші препарати. Показання до призначення поділяють на абсолютні та відносні.
Абсолютні показання
- Виражене підвищення печінкових трансаміназ або поєднання помірного підвищення їх рівня зі збільшенням імуноглобуліну G.
- Наявність некрозів печінки (загибель ділянок тканини).
- Інтенсивні клінічні прояви.
Відносні показання
- Помірне підвищення печінкових трансаміназ та імуноглобуліну G.
- Наявність перипортального гепатиту.
- Помірно виражені жовтяниця, болі в суглобах, астенія.
- Наявність емоційної лабільності, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, остеопорозу, помірне зниження тромбоцитів і лейкоцитів.
Коли лікування не рекомендовано
У деяких випадках імуносупресивна терапія не призначається, а обирається динамічне спостереження:
- безсимптомний перебіг на тлі нормального або незначно підвищеного рівня АСТ та імуноглобуліну G;
- наявність неактивного цирозу або портального гепатиту;
- виражене зниження лейкоцитів і тромбоцитів;
- психоз, переломи кісток, погіршення перебігу артеріальної гіпертензії чи цукрового діабету;
- протипоказання до імуносупресивних препаратів.
Сучасні схеми лікування
Основою лікування є підбір схеми імуносупресивної терапії. Препарати приймають тривало, а питання про зниження дози або відміну лікарського засобу вирішує лише лікар. Препаратами вибору є преднізолон або метилпреднізолон. Часто для зменшення дози глюкокортикоїдів додають азатіоприн, оскільки високі дози преднізолону або метилпреднізолону підвищують ризик серйозних побічних ефектів.
Альтернативне лікування проводять за допомогою будесоніду, селлсепту, циклоспорину А, прографу, циклофосфаміду. Ці препарати призначають у разі неефективності основних засобів, виникнення тяжких побічних ефектів або протипоказань.
Коли потрібна трансплантація печінки
Трансплантація печінки іноді є єдиним способом врятувати пацієнта з аутоімунним гепатитом. Така необхідність виникає приблизно в 10% випадків. Основні ознаки, що свідчать про потребу розглянути трансплантацію:
- погіршення перебігу цирозу печінки;
- кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу при цирозі;
- нечутливість до імуносупресивної терапії разом із прогресуючим запаленням печінки та загрозливою печінковою недостатністю.
Однак трансплантація часто проблематична через:
- недостатню кількість донорських органів;
- високу вартість операції та потребу в сучасному високотехнологічному обладнанні;
- високий ризик відторгнення пересадженого органу;
- необхідність довічного прийому ліків після операції.
Прогноз і спосіб життя
Аутоімунний гепатит вимагає постійного медичного нагляду та дисциплінованого прийому призначених препаратів. Своєчасна діагностика і правильно підібрана терапія дозволяють контролювати запалення, запобігати прогресуванню фіброзу та знижувати ризик цирозу. Пацієнтам рекомендують уникати гепатотоксичних речовин, зокрема алкоголю, та регулярно проходити контрольні обстеження.
