Шлунково-кишкова кровотеча: причини, симптоми та сучасна діагностика

Що таке шлунково-кишкова кровотеча

Шлунково-кишкова кровотеча (ШКК) — це клініко-лабораторний синдром, при якому кров витікає в просвіт травного тракту через пошкодження судин. Це завжди невідкладний стан, що потребує швидкої діагностики та лікування. На відміну від інших внутрішніх кровотеч, кров надходить саме в порожнину шлунково-кишкового тракту, а не в черевну чи грудну порожнину.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, частота ШКК становить від 50 до 270 випадків на 100 000 населення в різних регіонах світу. У США цей показник — 160 на 100 000, у Європі — 120 на 100 000. Летальність коливається від 4% до 26% залежно від причини, швидкості надання допомоги та рівня медичної системи. Близько 80% кровотеч виникає з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка), 5% — з тонкої кишки, 15% — з товстої кишки.

Основні причини шлунково-кишкових кровотеч

Причини ШКК різноманітні: від виразкової хвороби до онкологічних процесів. Розглянемо 14 найпоширеніших.

• Варикозне розширення вен стравоходу — виникає через портальну гіпертензію, часто на тлі цирозу печінки.
• Дивертикули стравоходу — випинання стінки стравоходу, які можуть ускладнюватися кровотечею.
• Синдром Меллорі-Вейса — поздовжні розриви слизової нижньої третини стравоходу або кардіального відділу шлунка після багаторазового блювання.
• Стравохід Баррета — метаплазія слизової оболонки нижньої третини стравоходу внаслідок хронічного гастроезофагеального рефлюксу.
• Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки — найчастіша причина кровотеч з верхніх відділів ШКТ.
• Хвороба Шенляйн-Геноха — аутоімунне ураження судин мікроциркуляторного русла.
• Онкологічні захворювання — рак, саркома, доброякісні пухлини, які можуть ерозувати судини.
• Аортоентеральні фістули — патологічне сполучення між аортою та шлунково-кишковим трактом.
• Хвороба Крона — трансмуральне запалення кишечника з утворенням виразок і тріщин.
• Ускладнення гострого живота — апендицит, панкреатит, холецистит, кишкова непрохідність можуть супроводжуватися кровотечею.
• Вроджені судинні аномалії — гемангіоми, гігроми, мікрофістули, аневризми.
• Геморой — варикозне розширення вен прямої кишки, що часто дає кровотечі.
• Гострі травми — ножові, вогнепальні поранення, тупі травми живота та грудної клітки.
• Інші рідкісні причини — наприклад, хвороба Рандю-Ослера, амілоїдоз, деякі інфекції.

Механізми розвитку кровотечі при окремих захворюваннях

При виразковій хворобі кровотеча виникає внаслідок некрозу рубцевої тканини під дією соляної кислоти та ферментів. Дно виразки не має захисного бар’єру, тому відбувається арозія судин. Кровотеча може бути капілярною, венозною, артеріальною або змішаною. Масивна крововтрата призводить до ішемії тканин шлунка та дванадцятипалої кишки, порушення кровопостачання печінки, розвитку поліорганної недостатності.

Варикозне розширення вен стравоходу розвивається при портальній гіпертензії. Через підвищений тиск у ворітній вені кров шукає обхідні шляхи і потрапляє у вени стравоходу, які не мають міцної сполучнотканинної опори. Стінки вен розтягуються, стоншуються і можуть розірватися, спричиняючи масивну кровотечу.

Синдром Меллорі-Вейса виникає після сильної блювоти, коли тиск у нижній третині стравоходу різко підвищується. Слизова оболонка розривається, пошкоджуються дрібні судини. У більшості випадків кровотеча зупиняється самостійно або після консервативної терапії, хірургічне втручання потрібне лише у 15% випадків.

Стравохід Баррета — передраковий стан, що виникає внаслідок хронічного рефлюксу. Кислий шлунковий вміст подразнює слизову стравоходу, викликаючи метаплазію епітелію. Це призводить до хронічних мікрокровотеч, а згодом може трансформуватися в аденокарциному.

При раку шлунково-кишкового тракту кровотеча зумовлена як місцевими факторами (ерозія судин пухлини), так і загальними (ракова інтоксикація, зниження рівня тромбоцитів, дефіцит вітаміну К, порушення згортання крові).

Хвороба Крона — хронічне запальне захворювання кишечника, при якому утворюються глибокі виразки та тріщини. Кровотеча часто хронічна, що призводить до залізодефіцитної анемії та гіпоксії тканин.

Гемороїдальні вузли кровоточать при їх тромбозі та механічному пошкодженні під час дефекації. На перших стадіях кровотеча незначна, але при значному пошкодженні вузла може бути масивною.

Класифікація шлунково-кишкових кровотеч

ШКК класифікують за кількома ознаками.

За етіологією

• Виразкові: виразкова хвороба, синдром Золлінгера-Еллісона, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт.
• Невиразкові: онкологічні захворювання, варикозне розширення вен стравоходу, синдром Меллорі-Вейса та інші.

За локалізацією

• З верхніх відділів ШКТ: від стравоходу до зв’язки Трейтца.
• З нижніх відділів ШКТ: від зв’язки Трейтца до ануса.

За клінічним перебігом

• Профузні: швидка втрата значного об’єму крові.
• Торпідні: мляво прогресуюча кровотеча.

За ступенем тяжкості

• Легкий ступінь: крововтрата до 10-15% об’єму циркулюючої крові (ОЦК).
• Середній ступінь: крововтрата 15-30% ОЦК.
• Тяжкий ступінь: крововтрата понад 30% ОЦК.

Прямі симптоми шлунково-кишкової кровотечі

Розпізнати ШКК можна за такими ознаками:

1. Блювання кров’ю (гематемезис) — блювотні маси мають вигляд «кавової гущі» або містять яскраво-червону кров, що вказує на кровотечу з верхніх відділів ШКТ.
2. Чорний дьогтеподібний стілець (мелена) — з’являється через 8-12 годин після початку кровотечі, коли кров проходить через кишечник і змінює колір під дією бактерій.
3. Домішки яскраво-червоної крові в калі (гематохезія) — характерна для кровотеч з нижніх відділів ШКТ.
4. Загальні симптоми крововтрати — слабкість, запаморочення, блідість шкіри, холодний піт, тахікардія, зниження артеріального тиску.
5. Ознаки анемії — при хронічних кровотечах: втомлюваність, задишка, ламкість нігтів, випадіння волосся.

Важливо: поява будь-якого з цих симптомів потребує негайного звернення до лікаря або виклику швидкої допомоги.

Діагностика шлунково-кишкових кровотеч

Діагностика ШКК включає кілька етапів: оцінку клінічної картини, лабораторні та інструментальні методи.

Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові: зниження гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів.
• Біохімічний аналіз крові: визначення рівня сечовини, креатиніну, печінкових ферментів.
• Коагулограма: оцінка згортання крові.
• Аналіз калу на приховану кров.

Інструментальні методи

• Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) — основний метод діагностики кровотеч з верхніх відділів ШКТ. Дозволяє виявити джерело кровотечі та провести ендоскопічний гемостаз.
• Колоноскопія — для діагностики кровотеч з нижніх відділів ШКТ.
• Ангіографія — при підозрі на судинні аномалії або коли ендоскопія не дала результату.
• Радіоізотопне сканування — для виявлення прихованих кровотеч.
• Капсульна ендоскопія — для огляду тонкої кишки.

Сучасні методи лікування

Лікування ШКК залежить від причини, локалізації та тяжкості кровотечі. Основні напрямки:

• Консервативна терапія: відшкодування крововтрати (інфузійна терапія, переливання крові), застосування гемостатичних препаратів, інгібіторів протонної помпи, антибіотиків при необхідності.
• Ендоскопічний гемостаз: ін’єкційні методи (введення адреналіну, склерозантів), термічні (електрокоагуляція, аргоноплазмова коагуляція), механічні (кліпування, лігування).
• Хірургічне лікування: при неефективності ендоскопічних методів або масивній кровотечі. Може включати резекцію шлунка, прошивання виразки, портосистемне шунтування при варикозному розширенні вен стравоходу.
• Ендоваскулярні методи: емболізація судин, що кровоточать.

В останні роки активно розвиваються фармакологічні та ендоскопічні способи зупинки кровотечі. Значний внесок у вдосконалення експрес-методів гемостазу вносять розробки військово-польової хірургії.

Профілактика та прогноз

Профілактика ШКК полягає у своєчасному лікуванні захворювань, що можуть призвести до кровотечі: виразкової хвороби, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, хронічних захворювань печінки, геморою. Важливо уникати факторів ризику: зловживання алкоголем, нестероїдними протизапальними препаратами, куріння.

Прогноз залежить від причини кровотечі, швидкості надання допомоги та загального стану пацієнта. Своєчасна діагностика та адекватне лікування значно покращують результат.