Шлунково-кишкова кровотеча: 14 основних причин, 5 прямих симптомів, огляд сучасних методів діагностики і лікування

У цій статті ви дізнаєтеся:

Незважаючи на численні досягнення сучасної медицини, проблема виникнення шлунково-кишкових кровотеч залишається актуальною у всьому світі. Дана патологія найчастіше вимагає невідкладної оперативної допомоги, тому в структурі летальності серед усіх хірургічних захворювань міцно закріплена в десятці лідерів. Останні роки активно розвиваються фармакологічні та ендоскопічні способи зупинки кровотечі. Великий внесок у вдосконалення експрес-методів гемостазу вносять розробки військово-польової хірургії як вітчизняної, так і зарубіжної.

Важливо пам’ятати, що будь-яке приховане кровотеча — вкрай небезпечний стан. Знання основних клінічних проявів та своєчасне звернення до хірурга може врятувати життя вам або вашим близьким.

Загальні відомості про захворювання

Шлунково-кишкова кровотеча (ЖКК) — клініко-лабораторний синдром, який характеризується патологічним пошкодженням судин шлунково-кишкового тракту і виливом крові в його просвіт.

Необхідно відрізняти ЖКК від інших внутрішніх кровотеч. Головною відмінністю завжди буде витікання крові в просвіт ШКТ (в інших випадках кров може надходити в черевну порожнину, порожнину грудної клітки, накопичуватися в обмежених просторах і утворювати гематоми)

Епідеміологія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я частота виникнення ЖКК становить 50 – 270 випадків на 100000 чоловік у різних регіонах планети. У США 160:100000, в Європі 120:100000. Летальність залежить в основному від причини виникнення, швидкості обігу пацієнта, рівня розвитку медичної допомоги в певній країні. Середня летальність у світі від 4% до 26%. Близько 80% всіх ЖКК відбувається з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ): стравоходу, шлунка, 12-палої кишки. На тонку кишку (порожня і клубова) припадає близько 5% випадків, товстий (сліпа, ободова, пряма) — 15%.

Етіологія

Шлунково-кишкові кровотечі виникають при цілому ряді захворювань, які часто різняться між собою за походженням, патогенетичним ознакам, патоморфології.

загрузка...

Основні причини ЖКК:

  1. Варикозне розширення вен стравоходу.
  2. Дивертикули стравоходу (випинання ділянки стінки стравоходу з истончением).
  3. Синдром Меллорі – Вейса (дрібні розриви стінки нижньої третини стравоходу або кардіального відділу шлунка, внаслідок багаторазової блювоти).
  4. Стравохід Баррета (метаплазія слизової оболонки нижньої третини стравоходу внаслідок хронічного закидання вмісту шлунка в стравохід)
  5. Ерозивний гастрит.
  6. Виразкова хвороба шлунка або 12-палої кишки.
  7. Хвороба Шенляйн – Геноха (аутоімунне захворювання судин мікроциркуляторного русла).
  8. Онкологічні захворювання (рак, саркома, доброякісні утворення).
  9. Аортоэнтеральные фістули (утворення патологічного перебігу з аорти в шлунково-кишковий тракт).
  10. Хвороба Крона (аутоімунне захворювання шлунково-кишкового тракту з ураженням всіх шарів порожнистих органів, утворенням рубців, виразок, некрозу).
  11. Ускладнений апендицит, панкреатит, холецистит, гостра кишкова непрохідність.
  12. Вроджені патології судинної стінки (гемангіоми, гігроми, мікро-фістули, аневризми).
  13. Геморой (хронічне рецидивуюче захворювання вен прямої кишки з утворенням вузлів).
  14. Гострі травми (ножові та вогнепальні поранення, тупі травми живота та грудної клітки).

Патогенез і патоморфологія

Патогенез розвитку шлунково-кишкових кровотеч залежить від етіологічного фактора. Далі розберемо кілька варіантів виникнення даної патології.

Виразкова хвороба шлунка або 12-палої кишки

Кровотеча при виразковій хвороби проявляються найчастіше в гостру фазу перебігу захворювання. Зазвичай у результаті дії патогенних чинників на стінку шлунка або 12-палої кишки, рубцева тканина, що покриває виразковий дефект, починає плавитися (некротизироваться) під впливом соляної кислоти, трипсину та інших ферментів. Так як дно виразкового «кратера» не має захисного бар’єру, тканини також потрапляють під фібринолітичну активність ферментних систем, відбувається аррозия судин (утворення отворів), наростає виражене запалення з лейкоцитарною інфільтрацією.

В залежності від вираженості процесу і локалізації виразкового дефекту, кровотеча може бути множинним капілярний, венозний, артеріальним і змішаним. Такий процес несе в собі не тільки небезпеку масивної крововтрати, але і призводить до ишемизации ділянки шлунка або 12-палої кишки і досить швидкої загибелі ділянки тканини.

Крім того, знижується приплив крові до печінки, оксигенація (насичення киснем) крові в системі ворітної вени. Повільно наростає печінково-клітинна недостатність та інтоксикація організму.

Кров, що надходить у просвіт шлунка та кишечнику, є прекрасним живильним середовищем для умовно патогенної флори (бактерій). Мікроорганізми синтезують величезна кількість токсинів, які всмоктуються в кишкових капілярах і надходять у системний кровотік. Виникає загроза сепсису!!!

У разі відсутності своєчасної хірургічної допомоги, наростає поліорганна недостатність, можливий гіповолемічний або септичний шок.

Варикозне розширення вен стравоходу

Найбільш часта причина розвитку даної патології — хронічне підвищення тиску в системі ворітної вени (портальна гіпертензія). Іноді факторами виступають гіпертонічна хвороба або вроджені аномалії венозної судинної стінки.

В результаті різних захворювань печінки (пухлини, мікротромбозу внутриорганных судин, цироз тощо) кров із ворітної вени переходить в колатералі (обхідні судини) — вени шлунка і стравоходу. Стравохідні вени не закріплені в зв’язковому апараті і лежать відкрито в пухкої жирової клітковини, тому їх стінка досить легко розтягується і стоншується. При постійному переповненні даних вен кров’ю виникають варикозні розширення. У певний момент тиск стає настільки високою, що венозна стінка розривається і виникає масивна кровотеча в стравохід і шлунок.

Синдром Меллорі – Вейса

Виникає в результаті нестримної блювоти, пролапсу кардіального відділу шлунка в стравохід. Найчастіше цей синдром є ускладненням інфекційного захворювання, інтоксикації алькоголем, наркотичними речовинами, хронічних патологій шлунково-кишкового тракту.

При багаторазовому блюванні на нижню третину стравоходу і верхній відділ шлунка діє сильний тиск, стінки перерозтягуються, формуються поздовжні розриви слизової і дрібних судин. Хірургічного лікування потребують не більше 15% випадків, найчастіше кровотеча закінчується спонтанно або після застосування фармакологічної гемостатичної терапії.

Стравохід Баррета

Одна з передракових патологій стравоходу. Розвивається на тлі тривало прогресуючої гастроезофагеальної рефлюксної хвороби — хронічного закидання вмісту шлунка в нижню третину стравоходу.

В результаті тривалого постійного подразнення слизової стравоходу кислим шлунковим соком, виникає переродження (метаплазія) клітин. Замість нормального плоского епітелію з’являється циліндричний, посилюються процеси проліферативного запалення, відкладення фібрину і т. д.

Прогноз при такому захворюванні завжди несприятливий, без лікування виникають кровотечі, повне перекриття просвіту стравоходу, малігнізація (ракове переродження клітин). Кровотеча може бути різного ступеня тяжкості. Для стравоходу Баррета характерні хронічні дрібні геморагії в стінку і просвіт стравоходу.

Читайте також:  Ентероколіт: 11 факторів ризику його розвитку та огляд найбільш ефективних препаратів

Рак різної локалізації (ШКТ)

Кровотечі при злоякісних новоутвореннях провокуються як місцевими, так і загальними факторами. Наприклад, під впливом кислого середовища шлунка і травних ферментів відбувається ерозія судин значно васкуляризованной тканини пухлини, пухлини в кишечнику часто зазнають механічного здавлення з глибоким розривом і виникненням кровотечі. До загальних факторів відноситься ракова інтоксикація зі зниженням рівня тромбоцитів, вітаміну «До», білків каскадної ланцюга системи згортання, тривале застосування антибіотикотерапії.

Ускладнення гострого живота

До основних патологій «гострого живота» відносяться: гострий апендицит, холецистит, панкреатит, кишкова непрохідність і т. д. В деяких випадках ці захворювання можуть ускладнюватися кровотечею в черевну порожнину, так і в просвіт шлунково-кишкового тракту.

В результаті запально-деструктивних процесів у стінці порожнистих органів або паренхімі підшлункової залози, печінки пошкоджуються стінки великих артерій або вен. Кров може надходити в 12-палу, худу, клубову, сліпу, ободову кишку. Залежно від вираженості, кровотеча може зупинитися самостійно, так і вимагати ендоскопічного або відкритого (лапаратомного) гемостазу.

Хвороба Крона

Гранулематозний ентерит або Хвороба Крона — це імунологічно опосередкований захворювання кишечника, частіше вражає його термінальні відділи. На певній стадії перебігу хвороби виникають глибокі тріщини і виразки стінок кишок, ушкоджуються судини, що і провокує кровотечі.

При даній патології найчастіше зустрічаються хронічні незначні кровотечі, однак відомі випадки і масивних геморагій. Постійна втрата крові призводить до постгеморагічної і железедефицитной анемії, загальної гіпоксії (тканинне кисневе голодування).

Повністю вилікуватися від цього захворювання поки не представляється можливим.

Кровотеча з гемороїдальних вузлів

Геморой — це варикозне розширення вен прямої кишки з розвитком тромбозу і утворенням вузлів. При довгостроково прогресуючому перебігу захворювання стінка вени (вузла) стоншується. У той же час на неї діють механічні фактори: акт дефекації, перенапруження стінок прямої кишки при запорах і загальні чинники (ішемія вен пов’язана з їх тромбозом).

Перші 2 стадії найчастіше характеризуються хронічними незначними кровотечами з швидкою регресією. При значному пошкодженні гемороїдального вузла може виникнути масивна кровотеча, що вимагає екстреної хірургічної допомоги.

Класифікація

  1. По етіології:
  • виразкові (виразкова хвороба шлунка або 12-палої кишки, синдром Золлінгера – Еллісона, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт та ін);
  • неязвенные (онкологічні захворювання, варикозне розширення вен стравоходу, прямої кишки, синдром Меллорі – Вэйса та ін).

2. По локалізації:

  • з верхніх відділів ШКТ (від стравоходу до зв’язки Трейтца, підвішують 12-палу кишку);
  • з нижніх відділів ШКТ (від зв’язки Трейтца до ануса).

3. За клінічним перебігом:

  • профузні — швидка втрата значного об’єму крові;
  • торпидные — мляво прогресуюче кровотечу, найчастіше з утворенням гематом внутрішніх (у капсулах селезінки, печінки) і розвитком анемії;
  • продовжуються (при неадекватному або неефективному хірургічному гемостазі);
  • зупинилися кровотечі (мимовільний гемостаз без медичної допомоги).

4. За ступенем тяжкості:

  • легка (ЧСС – 80 – 90 уд. за хвилину, систолічний АТ – понад 110 мм. рт.ст);
  • середня (ЧСС – 90 – 100 уд. за хвилину, систолічний АТ – понад 100 мм. рт.ст);
  • важка (ЧСС – понад 100 уд. за хвилину, систолічний АТ – менше 100 мм. рт.ст).

5. За обсягом крововтрати:

  • рясне — 2 літри і більш (30 – 40% об’єму циркулюючої крові);
  • помірне – 0,8 — 1,3 л (15 – 30% об’єму циркулюючої крові);
  • незначне — до 0,5 л (10 – 15% об’єму циркулюючої крові).

Клінічна картина

Симптоматика шлунково-кишкових кровотеч досить обширна. Всі прояви поділяються на прямі і непрямі.

Прямі симптоми

До прямих симптомів відносяться безпосереднє (видиме очима) наявність крові.

  1. Кров у ротовій порожнині (завжди диференціюється з легеневими кровотечами).
  2. Блювання кров’ю або вмістом шлунка з домішкою свіжої крові (характерно для кровотеч з верхніх відділів ШКТ).
  3. Мелена — баріться темний стілець (може бути присутнім при будь-якому вигляді ЖКК, однак більш характерна для кровотечі з нижніх відділів ШЛУНКОВО-кишкового тракту).
  4. Власне активна кровотеча з прямої кишки.
  5. Видима підшкірна гематома (диференціюється з генетичними захворюваннями судин і згортаючої системи крові, наприклад, гемофілією).

Непрямі симптоми

  1. Блідість шкіри і видимих слизових оболонок.
  2. Слабкість.
  3. Запаморочення.
  4. Сухість у роті.
  5. Шум у вухах.
  6. Підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС > 90 уд. за хвилину).
  7. Іноді можлива поява болю в животі або за грудиною.
  8. Зниження артеріального тиску (нижче 120/80 мм. рт.ст., однак беруться до уваги вік, стать, вага, супутні захворювання).
  9. Лабораторні ознаки — зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну в крові.

Приватні випадки шлунково-кишкових кровотеч

Варикозне розширення вен стравоходу

Найчастіше розвивається блискавично і супроводжується повторною блювотою свіжою червоною кров’ю або «кавовою гущею». Швидко розвиваються слабкість, шум у вухах, тахікардія, сильна спрага, порушення свідомості аж до непритомності.

При неінтенсивному кровотечі блювота може бути відсутнім. Тоді важливими клінічними ознаками будуть виступати: баріться стілець, прогресуюча анемія, погіршення загального стану.

Кровоточива виразка шлунка або 12-палої кишки

Симптоматика залежить від ступеня тяжкості. При вираженій кровотечі часто виникає симптом «зникнення болю». Виразкова хвороба характеризується хронічним болем в епігастральній і пупкової області. При виливі крові в порожнину шлунка або 12-палої кишки лужна Рн крові, замінює собою кисле середовище шлунка, і біль раптово зникає. Часто супроводжується блювотою «кавовою гущею».

Розвиток додаткових непрямих симптомів також актуально і в цьому випадку.

Кровотеча з кишкових судин

Найбільш часті причини — пухлини товстої кишки, геморой. Типовим симптомом кровотеч з даного відділу буде мелена, при геморої можливо наявність свіжої червоної крові в калі або вилив крові через анус назовні.

Діагностика

Опитування і огляд

Первинно вкрай важливо зібрати докладний анамнез захворювання (хронологічний перебіг хвороби). При яких обставинах з’явилися перші симптоми? Присутні у людини хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту? Який із симптомів є домінуючим? Приймав хворий які-небудь лікарські засоби для «самолікування»? І т. д.

Огляд необхідно провести швидко, так як рясна кровотеча може за короткий термін викликати вкрай негативні наслідки для здоров’я і життя пацієнта, але ретельно, щоб не упустити важливих симптомів.

Найбільш типовими зовнішніми ознаками ЖКК будуть наступні: блідість шкіри та слизових оболонок (ротової порожнини, кон’юктиви), різного ступеня порушення свідомості, прискорене дихання і висока частота серцевих скорочень, пульс на променевих артеріях слабкого наповнення.

Первинне інструментальне дослідження: при аускультації тони серця можуть бути приглушені, в легенях дихання найчастіше везикулярне. Рівень артеріального тиску залежить від ступеня тяжкості крововтрати (чим рясніше кровотеча, тим нижче рівень АТ).

Пальцеве дослідження прямої кишки — обов’язкове дослідження при підозрі на шлунково-кишкова кровотеча. Наявність крові на рукавичці лікаря — перший і дуже важливий діагностична ознака.

Лабораторні дослідження

Обов’язкові:

  1. Загальний аналіз крові — в залежності від тривалості протікає кровотечі картина крові може різнитися. В гостру фазу (перші 24 години) спостерігається зниження рівня еритроцитів, гемоглобіну і рідкої частини крові (плазми), гематокрит (Ht) — співвідношення формених елементів до загального об’єму крові (виражається у відсотках). «Ht» при гострій кровотечі залишається незмінним, так як плазма і формені елементи губляться в рівній мірі. При хронічних дрібних кровотечах також виявляється зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну, «Ht» в даному випадку знижений, є підвищення рівня ретикулоцитів (незрілих еритроцитів) — це реакція компенсації, заповнення кількості червоних кров’яних тілець. Розширений аналіз з визначенням рівня тромбоцитів — необхідний для діагностики тромбоцитопенії (можлива при різних захворюваннях внутрішніх органів, поганому харчуванні, генетичних патологіях).
  2. Загальний аналіз сечі — необхідний для оцінки функціональної здатності нирок секретувати сечу. При значній крововтраті діурез може бути знижений і навіть бути відсутнім зовсім (анурія при геморагічному шоці). Також при гломерулонефриті або гострому нирковому, мочепузырном кровотечі в сечі виявляються еритроцити або навіть цільна кров.
  3. Біохімічний аналіз крові — визначення концентрації білірубіну, сечовини, креатиніну, загального білка, ЛДГ (лактатдегідрогеназа), холестерину, глюкози крові і т. д. Всі ці дослідження необхідні для проведення ретельної диференціальної діагностики.
  4. Визначення групи і резус-фактора крові — необхідний для можливого переливання крові.
  5. Коагулограма — аналіз функції каскадної білкової системи згортання крові (Протромбіновий індекс, протромбіновий час, рівень фібриногену, антитромбіну III, D-димеру і т. д.). Відхилення в даному дослідженні найчастіше вказують на патологію печінки.
Читайте також:  Дисбактеріоз: огляд 4-х груп пребіотичних препаратів та рекомендації щодо профілактики

Додаткові:

  1. Визначення маркерів вірусних гепатитів («В», «С», «D»).
  2. Визначення маркерів онкологічних захворювань печінки, нирок, кишечнику, селезінки, шлунка, легенів і т. д.
  3. Специфічні аналізи на генетичні захворювання (гемофілія «А», «В», хвороба Верльгофа).

Інструментальні методи дослідження

Рентгенографія органів черевної порожнини і порожнини грудної клітки. Графічний метод дослідження, що дозволяє виявити наявність скупчення рідини в порожнинних органах (стравоході, шлунку, кишечнику), зміщення органів при масивній кровотечі, дефекти стінок великих судин і т. д. Рентгенографія також може проводитися з контрастними речовинами (сульфат барію). Дозволяє диференціювати ЖКК від кровотеч в черевну порожнину та інших патологій.

Ультразвукове дослідження (УЗД)

Може бути оглядовим (вся черевна порожнина, або порожнина грудної клітки) і прицільним (УЗД нирок, печінки, селезінки тощо). Під час дослідження можна виявити дефекти судин, утворення внутриорганных гематом, динамічно спостерігати кровотеча.

Комп’ютерна томографія (КТ)

В основі методу лежить використання рентгенівського випромінювання і одержання пошарового зображення необхідної області чи органу. КТ частіше використовується для уточнення діагнозу у сумнівних випадках. Тут також можуть застосовуватися контрастні речовини. Найбільш широко поширене КТ-дослідження кишечника при діагностиці пухлин, поліпів, виразкових дефектів.

Спленопортографія

Рентген-контрастний метод дослідження системи судин печінки і селезінки. Використовується для диференціальної діагностики ЖКК і патологій портальної і селезінкової вен, розривів селезінки, печінки.

Ендоскопічна діагностика

На сьогоднішній день ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту є ЗОЛОТИМ СТАНДАРТОМ діагностики ЖКК.

Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС)

Інвазивний метод діагностики. Суть полягає у введенні довгого зонда з відеокамерою через рот, і проведення його аж до 12-палої кишки. Камера передає зображення на монітор і лікар може власними очима безпосередньо виявити джерело кровотечі.

ФЕГДС підходить для дослідження тільки кровотеч з верхнього поверху черевної порожнини.

З його допомогою можна діагностувати розриви слизової стравоходу, кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу і кардіального відділу шлунка, дивертикули, виразкові дефекти, пухлини.

Колоноскопія

Ендоскопічне дослідження сигмоподібної і ободової кишок (діагностика раку, механічної і динамічної кишкової непрохідності, хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту та інших патологій). Використовується при підозрі на рак ободової кишки з розпадом і кровотечею, кривавий поліп, ерозії і виразки слизових, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт.

Ректоманоскопія

З допомогою металопластикової трубки оцінюють стан прямої кишки, наявність пухлин, ерозій, перфорації, кровотечі. Метод досить старий і зараз використовується не так часто.

Діагностична лапароскопія

Проводиться прокол черевної стінки і введення порожнистої металевої трубки в черевну порожнину, потім через трубку проводиться камера, і зображення виводиться на монітор (застосовується для екстреної диференціальної діагностики випадків гострого живота, в тому числі шлунково-кишкових кровотеч).

Діагностична лапаратомия

Поділяється на загальну, верхню, середню, нижню і їх комбінації. Скальпелем проводиться розсічення передньої черевної стінки від мечоподібного відростка до лонного зчленування (в обсязі, необхідному для діагностики). Після цього хірург проводить ревізію черевної порожнини і виставляє остаточний діагноз (часто цей метод закінчується оперативним втручанням — тобто лікуванням основного захворювання).

Лапараскопия і лапаратомия проводиться тільки за життєвими показаннями, коли інші методи не здатні верифікувати діагноз за короткий термін.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика — це метод уточнення та постановки остаточного клінічного діагнозу, шляхом порівняння схожих по симптоматиці захворювань, використання додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Даний етап є одним з найбільш значущих в структурі діяльності лікаря, від вірної диференціювання захворювань залежить життя хворої людини.

Розглянемо клінічну картину, діагностичні дані і принципово важливі симптоми основних захворювань, що супроводжуються розвитком шлунково-кишкових кровотеч.

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу або кардіального відділу шлунка

Вкрай важливими симптомами будуть: раптова поява кривавої блювоти (рідше блювання «кавовою гущею» при помірному кровотечі), баріться стілець (мелена), різка слабкість, запаморочення, можлива втрата свідомості, різке падіння рівня артеріального тиску, тахікардія, тахіпное.

З анамнестичних даних істотним буде наявність хронічних захворювань печінки (алкогольний цироз, хронічний гепатит «В», «С»), тривалий перебіг гіпертонічної хвороби, аномалії розвитку вен.

Підтверджується шляхом проведення ендоскопічного дослідження стравоходу та шлунка (ФЕГДС). На моніторі будуть візуалізуватися розширені в різного ступеня вени (частіше в нижній третині стравоходу або кардії шлунка), і дефект (-и) стінок, тобто власне джерело кровотечі.

Кровотеча при виразковій хворобі шлунка або 12-палої кишки

Виразкова хвороба — хронічне рецидивуюче захворювання. Воно характеризується періодами загострення і ремісії. Кровотеча може розвиватися внаслідок недотримання необхідної дієти, стресових ситуацій, супутніх гострих захворювань, інфекцій, довгостроково існуючої (запущеної) виразкової хвороби.

Отже, важливими для постановки діагнозу будуть саме анамнестичні дані. Клінічна картина може розвиватися по-різному. Часто пацієнти звертаються за допомогою через кілька годин або навіть діб (при неінтенсивному кровотечі). Типовим симптомом буде зникнення болю в області шлунка, блідість, слабкість, збільшення числа серцевих скорочень і частоти дихання, зниження артеріального тиску.

При виникненні дефекту крупної артерії можливо поява блювоти темно коричневою кров’ю (через дії соляної кислоти на гемоглобін). Діагноз ставиться на підставі ендоскопічного і, в крайніх випадках, лапараскопического або лапаратомического дослідження. Візуально визначається глибокий кратерообразный дефект стінки шлунка або 12-палої кишки з гиперемированным контуром і кровотеча різного ступеня інтенсивності (від повільної стікала по стінці шлунка крові до «фонтанного»).

Читайте також:  Печінкова недостатність: 8 клінічних синдромів, огляд більш ніж 10 груп препаратів і показань до пересадки печінки

Кровотеча з злоякісного новоутворення

Злоякісні пухлини проявляються як місцевої, так і загальної симптоматикою. У разі виявлення непрямих ознак ЖКК, при наявності раку в анамнезі, обов’язково першочергово проводиться дослідження необхідної області шлунково-кишкового тракту (ФЕГДС, УЗД, колоноскопія і т. д.)

Основними клінічними проявами в даному випадку будуть: схуднення протягом декількох місяців, підвищення пітливості, погіршення загального стану, зміна кольору шкіри, слизових оболонок, зміна апетиту, настрою, вік старше 55 років (непрямий критерій). Кровотеча при раку може бути як хронічним з розвитком залізодефіцитної анемії, так і гострим, що потребують оперативного втручання.

Кровотеча з гемороїдальних вузлів

Гемороїдальна кровотеча проявляється у вигляді залишків крові на туалетному папері, нижній білизні. При значному пошкодженні стінки сайту може розвиватися масивна кровотеча, і при відсутності необхідної хірургічної допомоги настає втрата свідомості, виражена анемія, гіпоксія, геморагічний шок і навіть летальний результат.

Діагноз ставиться на підставі анамнестичних даних про наявність захворювання — геморой (частіше 3-ї і 4-ї стадії), при ректоманоскопическом дослідженні виявляються виступають над поверхнею слизової вузли і джерело кровотечі. На 4-й стадії хвороби, коли вузли знаходяться зовні від анального сфінктера локалізацію стеночного дефекту можна визначити неозброєним оком.

У деяких випадках під маскою гемороїдального кровотечі можуть ховатися і інші захворювання, наприклад, пухлину товстої кишки, виразка 12-палої кишки і інші. Тоді проводять додаткові дослідження (колоноскопію, ФЕГДС, КТ) для визначення істинного джерела виливу крові.

Лікування

Для визначення тактики лікування шлунково-кишкової кровотечі вкрай важливо швидко встановити його джерело, причину, ступінь тяжкості і оцінити можливі ускладнення!!!

Лікувальна тактика:

1. Всім хворим виконується постановка венозного доступу для подальшої інфузії різних розчинів (у разі масивної крововтрати встановлюється центральний венозний катетер у підключичну вену).

2. Інфузійна терапія:

  • кристалоїдні і колоїдні розчини в обсязі, необхідному для підтримки ОЦК (об’єму циркулюючої крові). ОЦК повинен бути відновлений у перші 24 години після надходження;
  • при неефективності застосовують стероїдні гормони (преднізолон, дексаметазон);
  • антигіпоксантів — мафусол, реамберін.

Критерії ефективності інфузійної терапії:

  • системний артеріальний тиск (САТ) вище 80 мм. рт.ст.;
  • центральний венозний тиск (ЦВТ) — менше 120 мм. рт.ст.;
  • діурез (сечовиділення) — більше 40 – 50 мл/годину;
  • парціальний тиск кисню (pO2) — не нижче 95%.

3. Гемостатична терапія. Застосовуються розчини для підвищення згортання крові:

  • етамзілат;
  • вікасол;
  • хлорид кальцію.

4. Трансфузія крові. Проводиться тільки після стабілізації загального стану та фізикальних даних (нормалізація артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, діурезу). Згідно з результатами аналізу на групу і резус-фактор, проводиться трансфузія донорської крові під постійним контролем життєвих функцій, наявності або відсутності негативних (алергічних) реакцій на чужорідну кров.

5. Ендоскопічні маніпуляції:

  • електрокоагуляція (припікання судин електричним струмом);
  • кліпування (накладення металевої кліпси на судину, що кровоточить);
  • лігування (перев’язка судини лігатурою) — частіше використовується при венозних кровотечах;
  • ендоскопічне прошивання або зшивання судин (кінець в кінець, бік у бік, кінець в бік) — застосовується при кровотечі з функціонально «важливих» судин (великі артерії, вени).

6. Оперативне лікування лапараскопическим або лапаратомным доступом. Використовується у разі неефективності консервативної терапії, ендоскопічного втручання, в екстреному порядку при вкрай рясних кровотечах (наприклад, при ножових і вогнепальних пораненнях).

Ускладнення

Ускладнення ЖКК розвиваються в результаті несвоєчасного звернення, масивної швидкої крововтрати, неадекватно обраної тактики лікування.

До них відноситься:

  1. Шок (гіповолемічний, геморагічний) — гострий стан, що характеризується зупинкою гемоперфузії (припливу артеріальної крові) життєво важливих органів, падінням артеріального тиску аж до відсутності діастолічного, розвитком поліорганної недостатності і швидким настанням клінічної смерті.
  2. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) — вкрай небезпечне ускладнення характеризується утворенням множинних тромбів в мікроциркуляторному руслі, що в результаті призводить до виснаження факторів згортання і активності тромбоцитів (коагулопатія споживання), утворюються додаткові джерела кровотечі. Прогноз несприятливий.
  3. Повторні кровотечі — розвиваються в результаті неефективного хірургічного лікування, наявності некоррегируемых патологій згортаючої системи крові, запущених онкологічних захворюваннях, цирозі печінки і т. д.

Лікування геморагічного шоку

Лікування шоку повинно бути комплексним, основне завдання — попередити розвиток незворотних змін у мозку, нирках, печінці, легенях та інших органах, які розвиваються внаслідок гіпоксії.

  1. В першу чергу необхідно виявити і усунути джерело кровотечі.
  2. Проводиться інтубація трахеї і підключення хворого до апарату штучної вентиляції легенів, катетеризація сечового міхура.
  3. Рясна інфузійна терапія через центральний катетер кристалоїдами та колоїдами в поєднанні з введенням глюкокортикостероїдів і адреналіну.
  4. Підтримання нормальної температури організму фізичними методами (зігрівання).
  5. Корекція кислотно-лужної рівноваги крові (застосування натрію гідрокарбонату та інших розчином).
  6. Антигипоксическая терапія (як і при неускладненому ЖКК).
  7. Корекція діурезу (призначення сечогінних препаратів).
  8. При розвитку серцевої недостатності, аритмії і т. д. застосовуються кардіотонічні (серцеві глікозиди) та антиаритмічні лікарські засоби.
  9. Реанімаційні заходи — непрямий масаж серця, дихання мішком Амбу, дефібриляція.

Профілактика

Для того щоб попередити розвиток шлунково-кишкових кровотеч і розвиток небезпечних ускладнень необхідно:

  1. Своєчасно звертатися до лікаря при появі скарг з боку шлунково-кишкового тракту та інших органних систем.
  2. Періодично проходити огляд, діагностичні заходи і суворо дотримуватися вказівок лікаря згідно призначеному лікуванню при наявності хронічних захворювань.
  3. Знати і вміти розпізнавати симптоми ЖКК.
  4. Лікар зобов’язаний вміти завчасно запідозрити кровотеча у пацієнта, провести необхідні діагностичні маніпуляції і вибрати тактику лікування.
  5. При наявності невиліковних захворювань, що супроводжуються періодичними кровотечами, необхідно призначати відповідну фармакологічну терапію для лікування хвороби.

Висновок

  1. Шлунково-кишкова кровотеча — це синдром, найчастіше є ускладненням гострих і хронічних захворювань. Головною його відмінністю від інших видів кровотеч є витікання крові в просвіт травної трубки (стравохід, шлунок, кишечник).
  2. Етіологія і патогенез ЖКК вкрай різноманітні, однак найбільш значущою ланкою є безпосереднє ушкодження судинної стінки.
  3. В клінічній картині мають місце як прямі, так і непрямі симптоми. Найбільш істотним завжди залишається виділення крові з природних отворів (блювання та випорожнення з кров’ю).
  4. У діагностиці шлунково-кишкових кровотеч основними методами виступають проведення загального аналізу крові, коагулограми, графічного дослідження (КТ, УЗД), ендоскопії (ФЕГДС, колоноскопія, ректоманоскопія), лапароскопії, лапаротомії.
  5. Лікування завжди залежить від етіології кровотечі, ступеню важкості крововтрати. Застосовуються як консервативні, так і оперативні методи. Останні роки активно розвивається ендоскопічний гемостаз.
  6. Тривала відсутність медичної допомоги при ЖКК може призвести до несприятливих наслідків, найбільшу загрозу являє геморагічний шок (летальність дуже висока).
  7. У профілактиці ЖКК велику роль відіграє сама людина, ніж лікар. Своєчасне звернення за медичною допомогою підвищує шанси на успішне лікування і одужання!
загрузка...
diagnoz.in.ua