Ювенільний ревматоїдний артрит у дітей: особливості лікування

Причини і фактори ризику

Хоча точна етіологія таких аутоімунних захворювань, як ревматоїдний артрит, залишається невідомою, вважається, що він розвивається, коли поєднання генетичних змін і агресивних впливів зовнішнього середовища призводять до порушення реактивності організму. Хоча генетичні методи дослідження дуже наполегливо розвиваються, але лише деякі дослідження повідомили про ідентифікацію факторів навколишнього середовища, які викликають імунологічні порушення при ЮРА.

Що ж відомо ревматології на даний момент про природу і фактори ризику цього захворювання?

1. Є опубліковані дослідження, в яких описана асоціація між інфекціями раннього віку, курінням вагітних жінок і на майбутнє розвиток ЮРА у дітей.
2. Нещодавно три дослідження показали суперечливі результати по відношенню до асоціації між атопічними порушеннями і ревматоїдним артритом. Однак у звітах не було описано вплив дитячих алергічних захворювань на ризик розвитку ЮРА.
3. Результати одного з досліджень 2016 року підтверджують алергічні захворювання, пов’язані з дитинством, як фактори ризику ЮРА.

Клінічна картина

ЮРА може маніфестувати у вигляді артриту, системних змін, а також увеїту. У різних випадках спостерігаються різні комбінації цих синдромів з різним ступенем вираженості.

Артрити

ЮРА може вражати будь-який суглоб організму, але великі суглоби зазвичай задіяні більше. Тим не менше, відзначають ураження невеликих суглобів рук і ніг, особливо якщо мова йде про полиартикулярной формі ЮРА.

У запаленому суглобі спостерігається ряд стандартних ознак запалення: набряк, еритема, температура, біль і втрата функції. Задіяні суглоби найчастіше теплі, але зазвичай гіперемія в них виражена не сильно. Примітно, що діти з артритом можуть не скаржитися на біль у стані спокою, в той час як активне або пасивне рух зазвичай викликає біль. Часто маленькі діти не скаржаться і на біль, замість чого повністю припиняють використовувати потерпілий суглоб.

Слід зазначити, що перстнечерпаловидной артрит незвичайний, але може бути причиною гострої обструкції дихальних шляхів з-за набряку, який є проявом запального процесу. Ранкова скутість без попередньої активності є класичним проявом запалення суглобів, але такі симптоми у дітей рідко описуються.

Було виявлено також запалення суглобів в середньому вусі при допомоги тимпанометрических досліджень. Також спостерігалося при ЮРА ураження скронево-нижньощелепного суглоба, шийного, грудного і поперекового відділів хребта. Примітно, що це захворювання часто вражає шийний відділ хребта, тому найбільш поширеними змінами у верхньому шийному відділі хребта є передні атлантоаксиальные підвивихи. Іноді може виникати у дітей сколіоз, який відображає асиметричне запалення тораколюмбального зчленування.

Олигоартикулярная форма

Протягом перших 6 місяців захворювання у щонайменше 50% дітей розвивається олигоартикулярный ювенільний ревматоїдний артрит. Ясним відмінністю цього підтипу є те, що він є єдиною формою ювенільного артриту без дорослого еквівалента. Олигоартикулярная форма вражає до 4 суглобів. При цьому здебільшого уражаються колінні суглоби, за якими слідують вже гомілковостопні. Для цього підтипу не характерно залучення кульшового суглоба, а також дрібних суглобів рук і ніг. Олигоартикулярная форма характеризується асиметричним артритом, раннім початком (близько 3-6 років), переважанням дітей жіночої статі і високим ризиком розвитку іридоцикліту.

Класифікація ILAR зазначає 2 додаткові категорії в олигоартикулярной формі ЮРА: стійкий олігоартрит, при якому захворювання обмежена 4 або менше суглобами, і розширений олігоартрит, при якому артрит поширюється на більш ніж 4 суглоба після перших 6 місяців захворювання. У 50% пацієнтів з олігоартрит розвивається генералізована форма захворювання, а у 30% це відбувається в перші 2 роки після постановки діагнозу. Фактори ризику генералізованого захворювання включають залучення суглобів верхньої кінцівки і підвищення ШОЕ.

Полиартикулярная форма

Полиартикулярная форма визначається як наявність артриту в 5 або більше суглобах протягом 6 історії хвороби. Артрит може бути симетричним і зазвичай включає великі і маленькі суглоби рук і ніг, хоча осьовий скелет, включаючи шийну частину хребта і скронево-нижньощелепові суглоби, також може бути задіяний. Цей підтип включає дітей з РФ-негативними і РФ-позитивними артритами. Обидва типи зачіпають дівчаток частіше, ніж хлопчиків. У РФ-негативних пацієнтів поліартрит частіше виникає в ранньому дитинстві, тоді як у RF-позитивних пацієнтів замість цього розвивається артрит в пізньому дитинстві та підлітковому віці. Були ідентифіковані три різних поварианта РФ-негативного поліартриту.

Перший підваріант являє собою форму, що нагадує ранній початок олигоартритической, за винятком кількості суглобів, уражених в перші 6 місяців захворювання. Другий підваріант аналогічний РФ-негативного ревматоїдного артриту дорослої людини і характеризується явним симетричним синовітом великих та малих суглобів, початком в шкільні роки, збільшенням ШОЕ, негативним аналізом на антинуклеарні антитіла.

Сухий синовіт

Третя підгрупа являє собою форму, відому як сухий синовіт. Сухий синовіт характеризується незначним набряком суглоба з його скутістю і рухової контрактурою. Це насамперед дівчатка-підлітки з симетричним ураженням суглобів і раннім ерозивним синовітом. Приблизно у третини з цих пацієнтів спостерігаються підшкірні вузлики (ніжні, стійкі ураження над точками натискання і сухожиллями), зазвичай з в районі передпліччя і лікті.

Системні зміни экстраартикулярные

Характерним системним проявом ЮРА є лихоманка. Зазвичай температура піднімається до 39 ° с або вище на 1-2 дні, а потім швидко повертається до вихідного або нижче. Лихоманка може виникати у будь-який час дня, але найбільш характерним її поява в кінці дня в поєднанні з висипом. Лихоманка, пов’язана з такого роду системним захворюванням, часто погано реагує на призначаються нестероїдні протизапальні препарати навіть при високих дозах.

Висип при ЮРА складається з дискретних, обмежених, лососево-рожеві макул розміром від 2 до 10 мм, які можуть бути оточені кільцем блідої шкіри або мати центральне просвітлення. Висипання найчастіше зустрічаються на тулуб і проксимальних частинах кінцівок, включаючи пахвові і пахові області, але також можуть з’являтися на обличчі, долонях або навіть підошвах. Висип має мігруючий характер і разюче швидко зникає: окремі пошкодження спостерігаються до декількох годин і безслідно зникають. Висип інколи свербить, але ніколи не буває пурпурової.

Перикардити та перикардіальні випоти можуть передувати розвитку артриту або може виникати у будь-який час протягом хвороби і зазвичай супроводжується системним загостренням захворювання.

Перикардит частіше зустрічається у дітей старшого віку. Більшість перикардіальних випотів проходять безсимптомно, хоча у деяких дітей спостерігається задишка або біль в області серця, яка може проектуватися на спину, плече або шию. У багатьох випадках перикардіальні випоти розвиваються плавно, не супроводжуються явною кардиомегалией або електрокардіографічних змінами. При фізикальному дослідженні можна виявити ослаблення тонів серця, тахікардію, кардіомеґалію і перикардиальное тертя.

Пневмоніт або плевральні випоти можуть виникати без будь-якої клінічної презентації. Виявляються як випадкові дані на рентгенограмах грудної клітини.

Іншою характерною рисою системного перебігу захворювання є збільшення лімфатичних вузлів і селезінки. Симетрична лімфаденопатія особливо поширена в передніх шийних, пахвових і пахових областях і може помилково наштовхувати на діагноз лімфоми. Брижова лімфаденопатія може викликати біль в животі або здуття, і привести до помилкової діагностики гострого живота.

Гепатомегалія зустрічається рідше, ніж спленомегалія. Крім того, помірний і тяжкий збільшення печінки часто асоціюється тільки з м’яким розладом функції і щодо неспецифічними патогистологическими змінами. Однак масивне збільшення печінки зазвичай супроводжується здуттям живота, болем. Прогресуюча гепатомегалія характерна для вторинного амілоїдозу, що слід враховувати при диференційній діагностиці.

Увеїт

Хронічний негранулематозный увеїт (іридоцикліт) розвивається у 21% пацієнтів з олигоартикулярной і 10% пацієнтів з полиартикулярной формою. Єдиним відомим незалежним фактором ризику розвитку увеїту є позитивний тест на антинуклеарні антитіла. Початок хронічного увеїту зазвичай безсимптомно, хоча до половини хворих дітей є деякі симптоми: біль в очах, почервоніння, головний біль, світлобоязнь, зміна зору пізніше. Як ускладнень увеїту відносяться задні синехії, катаракта, кератопатия, глаукома та порушення зору.

Діагностика

Діагноз ЮРА заснований на даних анамнезу та фізикального обстеження. Найчастіше дані анамнезу дозволяють віддиференціювати ЮРА від захворювань іншої етіології, наприклад, від реактивного артриту або інфекційного мононуклеозу. До передбачуваних лабораторним дослідженням ставляться наступне:

• запальні маркери: визначення С-реактивного білка, ШОЕ;
• загальний аналіз крові;
• біохімічне дослідження крові на визначення функції печінки та оцінки функції нирок;
• визначення антинуклеарних антитіл;
• визначення ревматоїдного фактора та антициклічного цитруллинированного пептиду;
• додаткові дослідження: загальний білок, альбумін, фібриноген, феритин, D-димер, антистрептолизин 0 (AS0);
• загальний аналіз сечі.

При залученні тільки одного суглоба радіографія важлива для диференціального діагнозу.

Основні радиографические зміни при ЮРА включають наступне:

• набрякання м’яких тканин;
• остеопороз;
• звуження суглобової щілини;
• ерозії;
• внутрисуставный кістковий анкілоз;
• періостит;
• порушення росту;
• епіфізарний компресійний перелом;
• сублімований підвивих;
• синовіальні кісти.

Інші методи візуалізації, які можуть бути корисні при діагностиці, включають наступне:

• комп’ютерна томографія;
• магнітно-резонансна томографія;
• ультрасонографія та ехокардіографія;
• ЯМР.

Лікування та прогноз

Американський ревматологічний коледж сформулював висновки щодо методів лікування ЮРА, які зараз вважаються універсальними і використовуються і в Німеччині, і в Ізраїлі. Коледж 5 груп лікування, в залежності від яких слід застосовувати ту чи іншу стратегію лікування:

1. Історія артриту в 4 або менше суглобах.
2. Історія артриту в 5 або більше суглобах.
3. Активний крижовий артрит.
4. Системний артрит без активного артриту.
5. Системний артрит з активним артритом.

Згідно з їх клінічним рекомендаціям, курація пацієнтів з ревматоїдним артритом включає наступне:

• медикаментозна терапія, що складається з нестероїдних протизапальних препаратів, модифікуючих антиревматичних препаратів (метотрексат, циклоспорин а і інші цитостатики), біологічних агентів, внутрішньосуглобових та оральних стероїдів;
• психосоціальні фактори, включаючи консультування пацієнтів та батьків;
• шкільний режим (консультування, коригування шкільного життя і коригування фізичного виховання);
• харчування, особливо для боротьби з анемією і генералізований остеопороз;
• фізична терапія для полегшення болю і для зміцнення м’язів, активності у повсякденному житті;
• профільна терапія, включаючи захист суглобів, програму для полегшення болю і т. д.

Американський коледж ревматології сформулював протокол, в якому вказувалися наступні критерії повної ремісії:

• немає запальної болю в суглобах;
• немає ранкової скутості;
• немає втоми;
• немає синовіту;
• немає рентгенологічного прогресування захворювання;
• немає підвищення ШОЕ та С-реактивного білка.

Пацієнти c ЮРА, які отримали інвалідність, повинні отримувати індивідуальну програму реабілітації, яка включає заходи з медичної, професійної, спортивної і фізичної, соціальної адаптації. Зрозуміло, такі діти звільнені від подальшої служби в армії.