Біль у правому підребер’ї, що виникає раптово, часто вночі, і не минає після звичайних засобів, може свідчити не про камені чи запалення, а про дискінезію жовчовивідних шляхів. Це функціональне порушення, за якого жовчний міхур або сфінктер Одді скорочуються неузгоджено, тому жовч не потрапляє вчасно до кишечника. Наслідком стають біль, нудота, гіркота в роті та порушення травлення. Патологія частіше виявляється в жінок, хоча трапляється в будь-якому віці — від дітей до літніх людей. Більшість пацієнтів — особи середнього віку, і майже в усіх, хто звертається по допомогу, знаходять супутні хвороби шлунково-кишкового тракту.
Що таке дискінезія жовчовивідних шляхів
Дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВП) — це функціональний розлад, який виникає внаслідок поєднання порушення моторики жовчних шляхів і підвищеної чутливості внутрішніх органів (вісцеральної чутливості). Через це жовчний міхур не спорожнюється належним чином, і необхідна кількість жовчі не потрапляє до дванадцятипалої кишки. Спазм м’язових волокон жовчовивідних шляхів і переповнення жовчного міхура супроводжуються вираженим болем, який пацієнт може сприймати як нестерпний саме через підвищену вісцеральну чутливість.
Важливо розуміти: при ДЖВП немає каменів, пухлин чи запалення, які можна побачити на знімках. Проблема — у порушенні функції, тому діагностика спрямована на виключення органічних хвороб і підтвердження типового больового патерну.
Як працюють жовчовивідні шляхи
Жовч утворюється в печінкових клітинах (гепатоцитах) і по внутрішньопечінкових протоках надходить до жовчного міхура. Там вона накопичується й концентрується. Під час травлення жовч виводиться через загальну жовчну протоку в просвіт дванадцятипалої кишки. Одночасно сюди ж надходить секрет підшлункової залози, багатий на ферменти. Панкреатична протока з’єднується із загальною жовчною протокою, утворюючи ампулу. Надходження обох секретів регулює сфінктер Одді — скупчення м’язових волокон на внутрішній поверхні кишки.
Жовч виконує кілька життєво важливих функцій:
- бере участь у розщепленні жирів;
- сприяє засвоєнню вуглеводів і білків;
- посилює всмоктування поживних речовин у тонкому кишечнику;
- знешкоджує небезпечні бактерії та віруси в травному тракті;
- стимулює роботу багатьох травних ферментів.
Панкреатичний секрет, своєю чергою, активує частину ферментів, забезпечує розщеплення всіх компонентів їжі та нейтралізує соляну кислоту, що надходить зі шлунка.
Чому виникає дискінезія
Клінічні прояви ДЖВП зумовлені сукупністю трьох факторів:
- розлад перистальтики жовчовивідних шляхів;
- спазм (оборотна обструкція) на різних рівнях;
- висока вісцеральна чутливість.
До цих змін призводять такі причини:
- перенесена холецистектомія — видалення жовчного міхура;
- підвищена літогенність жовчі, тобто схильність до утворення каменів (часто на тлі ожиріння, надлишку естрогенів або прийому певних ліків);
- бактеріальні та паразитарні інфекції;
- генетична схильність;
- психологічні та психічні розлади.
Нерідко напад болю виникає після стресу, хоча чіткої залежності від порушень дієти може не бути.
Основні симптоми ДЖВП
Головна ознака — біль у животі різної інтенсивності, який швидко наростає. Він триває від 30 хвилин і довше, часто виникає вночі та порушує сон. Типова локалізація — праве підребер’я або епігастрій (під грудьми). Біль може віддавати в праву лопатку, праву половину шиї або спину.
Характерно, що біль не змінюється залежно від положення тіла, прийому їжі, антацидів, інгібіторів протонної помпи або блокаторів H2-рецепторів. Він також не зменшується після дефекації чи блювання. Найчастіше напад виникає раптово, без очевидної дієтичної похибки.
Нудота і блювання можуть супроводжувати біль, але ізольовано, без больового синдрому, при ДЖВП не трапляються.
Непрямі ознаки:
- гіркота та сухість у роті;
- неприємний запах із ротової порожнини;
- зниження або відсутність апетиту.
Якщо біль стає нестерпним і супроводжується лихоманкою, жовтяницею чи блюванням із кров’ю, слід негайно звернутися по невідкладну допомогу — це може бути ознакою гострого холециститу, панкреатиту або іншої небезпечної патології.
Форми та класифікація
За рівнем функціональних розладів виділяють:
- дискінезію жовчного міхура;
- дискінезію сфінктера Одді.
Сучасна детальніша класифікація включає:
- функціональний розлад жовчного міхура;
- функціональний розлад сфінктера Одді біліарного типу (порушення відтоку жовчі);
- функціональний розлад сфінктера Одді панкреатичного типу (порушення відтоку панкреатичного секрету).
Раніше виділяли гіпокінетичний і гіперкінетичний типи дискінезії жовчного міхура, але сьогодні такий поділ не використовують. Також розрізняли первинну та вторинну ДЖВП: первинна пов’язана з функціональними порушеннями тонусу й моторики, вторинна — з патологією суміжних органів. Сучасна медицина відносить до ДЖВП переважно первинні випадки.
Як встановлюють діагноз
Діагноз ДЖВП — це діагноз виключення. Спочатку лікар має переконатися, що біль не викликаний органічною патологією: жовчнокам’яною хворобою, панкреатитом, холециститом, злоякісними новоутвореннями, гастритом, виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, кишковою непрохідністю, перфорацією порожнистого органа, правобічною нижньодолевою пневмонією, злоякісною пухлиною легень, ехінококозом тощо.
Критерії, що підтверджують діагноз дискінезії жовчного міхура:
- типові больові напади в правому підребер’ї (у точці жовчного міхура);
- відсутність ознак структурної чи органічної патології (пухлин, конкрементів тощо) за даними обстеження;
- ознаки порушення спорожнення жовчного міхура;
- незмінені рівні білірубіну, ліпази, амілази, АСТ, АЛТ.
Для функціонального розладу сфінктера Одді біліарного типу характерні:
- тимчасове підвищення АСТ, АЛТ, білірубіну;
- нормальні рівні ліпази й амілази.
Для панкреатичного типу:
- напади оперізувального болю в епігастрії;
- підвищення амілази та ліпази в крові;
- відсутність ознак структурної патології при обстеженні.
Для виключення органічних хвороб застосовують ультразвукове дослідження, ендоскопію, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну холангіопанкреатографію та інші методи залежно від клінічної ситуації.
Лікування: спосіб життя та дієта
Оскільки больові напади часто пов’язані зі стресом, важливо:
- досягти оптимальної маси тіла;
- змінити режим праці та відпочинку;
- уникати конфліктних ситуацій і стресу;
- працювати над зниженням чутливості до психологічних навантажень (медитація, йога, тренінги);
- відмовитися від шкідливих звичок;
- за наявності ознак психічних розладів звернутися до відповідного фахівця.
Дієта не завжди запобігає нападам, але в гострому періоді допомагає швидше зняти симптоми. Рекомендації:
- їсти сидячи, у спокійній обстановці, не відволікаючись;
- харчуватися часто — не рідше ніж кожні три години, маленькими порціями;
- обмежити тваринні жири, прянощі, спеції та приправи;
- виключити алкоголь, каву, газовані напої, смажену, солону, гостру, копчену, консервовану, мариновану їжу, міцні м’ясні, рибні та грибні бульйони;
- готувати страви вареними, тушкованими або запеченими;
- вживати кисломолочні продукти (крім гострих і солоних сирів та дуже жирних), каші, пісне м’ясо, рибу, птицю, овочі, фрукти (крім цитрусових);
- пити достатньо чистої води, в ідеалі — по пів склянки за пів години до їди.
Медикаментозна терапія
Для зняття болю та спазму застосовують спазмолітики: Бускопан, Дюспаталин, Тримедат, Дицетел. Іноді призначають Ніфедипін або Нітрогліцерин, але вони мають системну дію та багато побічних ефектів. Деякі лікарі рекомендують Но-шпу, Папаверин або Дротаверин.
Жовчогінні препарати можуть бути корисні, але їх застосування потребує обережності: при спазмі сфінктера Одді вони можуть посилити біль. Тому будь-які ліки слід приймати лише за призначенням лікаря після встановлення точної форми дискінезії.
Лікування завжди комплексне: корекція способу життя, дієта та медикаменти. У частини пацієнтів після холецистектомії симптоми зберігаються, і тоді терапія спрямована на нормалізацію роботи сфінктера Одді та зменшення вісцеральної чутливості.
Коли звертатися до лікаря
Якщо біль у правому підребер’ї повторюється, триває понад 30 хвилин, будить уночі та не знімається звичними засобами, варто пройти обстеження. Особливо важливо не зволікати, коли біль супроводжується жовтяницею, лихоманкою, блюванням із домішками крові або різким погіршенням загального стану — це може свідчити про небезпечніші хвороби.
Дискінезія жовчовивідних шляхів — хронічний стан, який потребує тривалого контролю. Правильно підібрана терапія та зміна способу життя дозволяють значно зменшити частоту й інтенсивність нападів і поліпшити якість життя.
