Панкреонекроз: 9 причин, 8 симптомів, 4 ускладнення, методи лікування

Панкреонекроз підшлункової залози є однією з найбільш небезпечних для життя патологій екстреної абдомінальної хірургії. Гострий панкреатит займає третє місце по частоті виникнення хірургічних захворювань органів черевної порожнини після гострого апендициту і гострого холециститу. У той же час, кількість деструктивних форм панкреатиту (панкреонекроз), за даними різних джерел, коливається від 13% до 30% всіх випадків. При цьому летальність становить від 25% до 80% (в залежності від обсягу ураженої тканини, загального стану пацієнта, супутніх захворювань і т. д.).

Актуальність проблеми та епідеміологія

Найбільш актуальними проблемами хірургії залишаються: ранній прогноз виникнення панкреонекрозу, профілактика інфікування підшлункової залози, різноманітність клінічної картини (труднощі у швидкій постановці діагнозу), вибір хірургічної тактики на ранній стадії панкреонекрозу.

Ще однією проблемою виступає соціальний аспект — усвідомлення пацієнтами факторів ризику і масштабності даної патології. Тобто, відступу від профілактичних вказівок лікаря — одна з найбільш частих причин розвитку гострого панкреатиту та панкреонекрозу.

Загальні відомості про захворювання

Панкреонекроз — це ускладнення гострого панкреатиту (запалення підшлункової залози), що полягає в різному ступені загибелі клітин цього органу та розвитку вираженої клінічної симптоматики.

Панкреонекроз — не хвороба алкоголіків! Як правило, при хронічному вживанні спиртного, розвивається хронічний панкреатит з поступовою втратою екзокринної функції підшлункової залози. Панкреонекроз ж, найчастіше, формується при епізодичному прийомі великого обсягу етаноловмісних напоїв, тваринних жирів.

Етіологія

загрузка...
  1. Вживання значної кількості алкоголю і жирної їжі (більше 95% всіх панкреонекрозов).
  2. Жовчнокам’яна хвороба, декомпенсація дискінезії жовчних шляхів.
  3. Гостра хірургічна патологія іншого органу (пенетрація при виразковій хворобі шлунка і т. п.)
  4. Гостре отруєння хімічними речовинами.
  5. Травматичне пошкодження підшлункової залози.
  6. Вроджені вади розвитку підшлункової залози.
  7. Шок (септичний, геморагічний, травматичний — стан, що призводить до поліорганної недостатності).
  8. Оперативні втручання в анамнезі (спайкова хвороба).
  9. Ятрогенный панкреонекроз (рідкісне явище, коли після ендоскопічного дослідження залози розвивається гострий панкреатит і панкреонекроз).

Патогенез

Значне надходження етилового спирту і тваринних жирів у травний тракт призводить до гіперфункції підшлункової залози. Якщо у людини є проблеми з відтоком із залози панкреатичного соку, раптово активується величезна кількість високоактивних ферментів панкреас (фосфоліпаза, трипсин, хімотрипсин, еластаза та інші).

Спочатку з повреждающихся клітин виділяється трипсиноген, що трансформується в трипсин активує калікреїн і каллидин. При впливі даних ферментів вивільняються гістамін і серотоксин, які активують кров’яні білкові фактори (Хагемана і плазміноген).

З-за пошкодження мікроциркуляторного русла підшлункової залози, всі ферменти проникають у загальний кровоплин і викликають загальний судинний спазм (на короткий період), після цього відбувається дилатація (розширення) судин, підвищується проникність стінок судин, плазма крові вільно виходить із судинного русла, розвивається набряк підшлункової залози (на цьому етапі часто виникають внутрішні кровотечі в заочеревинний простір). Як і в будь органної системи, уповільнення струму крові (стаз) призводить до утворення кров’яних згустків — тромбів.

Тромбоз судин призводить до дисметаболическим порушень в клітинах (гіпоксія, ацидоз), в паренхімі підшлункової залози формуються ділянки некрозу. З відмираючих клітин виділяються ліпази (ферменти, що розщеплюють молекули жиру). Велика кількість ліпаз здатне провокувати некроз не тільки в підшлунковій залозі, але й у сальнику, жировій клітковині заочеревинного простору і т. д.

Читайте також:  Фіброз печінки: 10 ліків, що сприяють цьому процесу

Крім локальних ушкоджень, розвивається загальна інтоксикація з-за впливу ферментів панкреас на системні судини. Неадекватний тонус судин призводить до розладів кровообігу в інших органах, розвивається клітинна і органна дистрофія, кислотно-лужні, водно-електролітні порушення, сповільнюється синтез білків, обміні вуглеводів і жирів. Без патогенетичної корекції фармакологічними препаратами розвивається поліорганна недостатність

Важливою ланкою в розвитку і тяжкості перебігу панкреонекрозу є інгібітори протеаз — особливі білки крові, оберігають від впливу власних і чужорідних протеолітичних ферментів (у тому числі підшлункової залози) на клітинний обмін. Чим більше концентрація інгібіторів протеаз та їх зв’язує здатність, тим менш вираженим буде розвиток панкреонекрозу. Дана функція індивідуальна для кожного організму, визначається генетично, тому клінічна картина панкреатиту настільки різноманітна.

Класифікація

За поширеністю некрозу:

  • вогнищевий — некроз однієї анатомічної області підшлункової залози: головки, тіла, хвоста або їх частин;
  • дифузний (сегментарний) — уражаються всі відділи підшлункової залози (причому, не тільки паренхіма, але і судини, протоки, нерви).

За глибиною ураження:

  • поверхневий — некроз зовнішніх шарів залози. Звичайно розривається при розриві поверхневих панкреатичних проток, коли соки, що містять протеолітичні ферменти, що накопичуються між зовнішньою поверхнею панкреас і її капсулою;
  • глибокий — некроз більше половини підшлункової залози, частину тканини зберігає життєздатність;
  • тотальний — загибель всього органу. Часто процес переходить на сальник і зачеревну жирову клітковину.

За характером клінічного перебігу:

  • абортивний перебіг — помірна форма панкреонекрозу. Навколо вогнищ некрозу розвивається тканинної (інтерстиціальний) набряк. Компенсаторні інгібіторні системи справляються з кількістю вийшли з залози вазоактивних ферментів, наступає спонтанне видужання (за умови проведення медикаментозного лікування);
  • прогресуючий перебіг — концентрація вазоактивних ферментів у крові перевищує компенсаторні здатності організму. Розвивається глибокий або тотальний некроз залози, гемодинамічні порушення, поліорганна недостатність, висока ймовірність раптового панкреатогенного шоку, спонтанних внутрішніх кровотеч і подальшого інфікування підшлункової залози;
  • регрессирующее перебіг — клінічна симптоматика панкреонекрозу поступово «згасає» протягом 20 — 30 днів. На тлі набряку підшлункової залози формуються псевдокисты (сполучнотканинні капсули з панкреатичної рідиною). Іноді псевдокисты досягають значних розмірів, що призводить до зміщення шлунка, жовчного міхура, печінки з порушенням їх функцій;
  • рецидивуючий перебіг — характерно для осіб, що страждають алкоголізмом. Особлива клінічна форма, яка розвивається на тлі хронічних дистрофічних змін у підшлунковій залозі з періодами раптового загострення. Рецидиви в даному випадку повторюються кілька разів за життя і стають все більш важкими, часто призводять до летального результату;
  • блискавичний панкреонекроз — найбільш небезпечна форма. Некроз залози і клінічна картина розвиваються за кілька годин. Швидко розвиваються гемодинамічні порушення, поліорганна недостатність і шок. Летальність близько 90%.

За механізмом виникнення:

  • гиперсекреторный — найбільш часта форма. Формується на тлі надмірного викиду ферментів підшлункової залози на фоні прийому алкоголю і жирної їжі;
  • травматичний — розвивається на тлі тупих травм живота, хірургічних втручань, діагностичних маніпуляцій;
  • біліарний — на тлі порушення відтоку жовчі з печінки (кісти, пухлини, аномалії розвитку). При такому варіанті панкреонекроз часто ускладнюється приєднанням бактеріальної інфекції, розвитком флегмони жирової клітковини заочеревинного простору;
  • механічний — внаслідок обтурації загальної жовчної протоки і порушення потрапляння жовчі в 12-палу кишку, підшлункова залоза починає виробляти підвищену кількість панкреатичного соку, який її і руйнує;
  • імунний — аутоімунне запалення підшлункової залози (руйнування клітин панкреас власними лімфоцитами) поступово призводить до її загибелі;
  • контактний — розвивається на фоні ускладненої виразкової хвороби шлунка або 12-палої кишки (пенетрація виразки);
  • судинний — ця форма характерна для страждаючих атеросклерозом і іншими захворюваннями судин людей (зазвичай літнього віку). Поступовий стеноз судин призводить до стазу крові і розвитку дисметаболічних порушень у підшлунковій залозі.
Читайте також:  Який лікар лікує геморой: 3 спеціалізованих лікаря

По клінічній формі:

  • геморагічний панкреонекроз — великовогнищевий або тотальний некроз підшлункової залози. Розвивається вкрай швидко і супроводжується вираженою клінічною картиною (поліорганна недостатність). Висока летальність;
  • жировий панкреонекроз — утворення вогнищ некрозу, які зливаються між собою, навколо формується сполучнотканинна капсула. Без медикаментозної терапії переходить в геморагічну форму;
  • змішаний панкреонекроз.

За наявністю ускладнень:

  • неускладнений;
  • ускладнений (інфекцією, кровотечею, шоком і т. д.).

По важкості перебігу:

  • легка ступінь — окремі осередки некрозу в залозі;
  • середня ступінь — великі вогнища некрозу без злиття;
  • важка ступінь — тотальний некроз панкреас;
  • вкрай важка ступінь — ускладнений тотальний некроз.

Клінічна картина

Больовий синдром: біль при панкреонекроз спостерігається в 100% випадків і може лише різнитися за ступенем інтенсивності. У 4 – 5% пацієнтів біль помірного характеру, більшість же відчувають сильну, а в 8 — 10% нестерпний біль, яка може призвести до больового шоку. Чаші всього, больовий ділянка знаходиться в лівому підребер’ї, епігастрії. Іноді біль іррадіює в спину, плече, серця, лопатку і т. д. Нестероїдні протизапальні препарати не дають належного ефекту при панкреонекроз.

Диспептичний синдром: повторна блювота, яка не приносить полегшення, нудота, здуття живота.

Метаболічні і судинні розлади: почервоніння обличчя, блідість шкіри кінцівок, тахікардія (збільшення числа серцевих скорочень), тахипное (збільшення частоти дихання), сухість у роті, тремор, посилене потовиділення, порушення роботи нервової системи (гіперестезії, судоми, пригнічення свідомості тощо).

Локально: в області підшлункової залози може пальпуватися інфільтрат (щільне утворення). Інфільтрат формується залежно від виду панкреонекрозу (при жировому — найбільш швидко, при геморагічному — в пізні терміни, з домінуванням загальних симптомів).

Симптом Грея-Тернера — поява багряних (фіолетових) плям на бічних стінках живота.

Симптом Холстед — багряні плями на передній черевній стінці.

Симптом Грюнвольда — багряні плями навколо пупка.

Симптом Девіса — багряні плями на сідницях, попереку.

Панкреонекроз може ховатися під «маскою» інших хірургічних патологій (гострий апендицит з висхідним відростком, холецистит, проривна виразка шлунка або 12-палої кишки, перитоніт), кардіологічних захворювань, корінцевого синдрому при остеохондрозі. Тому своєчасна диференційна діагностика вкрай важлива в найбільш ранні терміни!!!

Діагностика

Опитування і огляд: найбільш часто діагноз вдається верифікувати на стадії збору анамнезу (типові ознаки — недавній прийом великого об’єму алкоголю, жирної їжі).

Найсильніша біль в лівому підребер’ї, блювота, пальпація інфільтрату в області підшлункової залози — важливі симптоми для постановки діагнозу.

Лабораторна діагностика:

  • загальний аналіз крові — рутинно проводиться, дозволяє виявити загальні ознаки запалення в організмі (лейкоцитоз, прискорення ШОЕ);
  • загальний аналіз сечі різко підвищений рівень амілази свідчить про запальних або некротичних процесах у підшлунковій залозі;
  • біохімічний аналіз крові — при панкреатиті/панкреонекроз виявляється підвищення рівня ферментів підшлункової залози: амілази, ліпази, трипсину та інших;
  • тести для оцінки екзокринної функції підшлункової залози — ПАБК тест, тест Лунда і т. д.;
  • аналіз калу для визначення наявності ферментів та оцінки травлення.

Інструментальна діагностика:

  • оглядова рентгенографія органів черевної порожнини — простий графічний метод дослідження. Дозволяє виявити непрямі ознаки запалення, набряку підшлункової залози, великі вогнища некрозу;
  • ультразвукове дослідження — швидкий і точний метод визначення запальних і некротичних змін у підшлунковій залозі;
  • МРХПГ — магнітно-резонансна холангио-панкреатография. Використання магнітного томографа з метою дослідити всю гепатопанкреатическую систему (печінка, жовчні протоки, жовчний міхур, підшлункову залозу та її протоки). Метод дуже точний і неінвазивний;
  • діагностична лапароскопія — інвазивний метод дослідження. Проводиться прокол передньої черевної стінки порожнистою трубкою, через яку проводиться відеокамера. При проведенні подібної процедури хірург може безпосередньо на екрані монітора оцінити поточний стан підшлункової залози.
Читайте також:  Целіакія: 2 групи симптомів, огляд методів діагностики і 15 препаратів, що використовуються в лікуванні

Остаточний діагноз «панкреонекроз» можна встановити тільки після проведення гістологічного дослідження тканини підшлункової залози.

У більшості випадків пацієнти з панкреонекрозом перебувають у вкрай важкому стані і потребують постійного догляду у відділенні інтенсивної терапії. Застосування інвазивних методів діагностики часто неможливо через небезпеку погіршення перебігу захворювання.

Ускладнення

Ускладнення такі:

  • масивна токсемія (токсичний, панкреатичний шок) — значне надходження ферментів підшлункової залози в загальний кровотік призводить до незворотних порушень кровообігу, нервової регуляції і летального результату;
  • гнійні ускладнення — інфікування пошкодженої підшлункової залози може приводити до формування абсцесів та флегмони заочеревинного простору, перитоніту, емпієми плеври, сепсису;
  • кровотечі під впливом агресивних ферментів часто виникають аррозивные внутрішні кровотечі (вкрай несприятливий прогноз, т. к. оперативне втручання з приводу гемостазу саме по собі може дестабілізувати стан пацієнта);
  • Екзокринна та ендокринна недостатність підшлункової залози — ускладнення пізнього періоду. Ці ускладнення можуть успішно коригуватися застосуванням фармакологічної терапії.

Лікування

Всі пацієнти з панкреонекрозом повинні бути госпіталізовані у відділення реанімації та інтенсивної терапії!

Перші 5 — 7 діб після початку захворювання хірургічне лікування не проводиться, так як неможливо точно оцінити широту некрозу підшлункової залози. При цьому значно підвищується ризик погіршення перебігу панкреонекрозу, інфікування, розвитку аррозивных кровотеч.

Хворому необхідний суворий постільний режим і повний спокій. Проводиться фармакологічна терапія:

  • дезінтоксикаційна терапія (корекція водно-сольового і білкового балансу) — введення колоїдних і кристалоїдних розчинів внутрішньовенно крапельно;
  • аналгетичний терапія — введення знеболюючих препаратів (у тому числі наркотичних і змішаних), спазмолітиків, новокаїнові блокади;
  • антибіотикотерапія — для профілактики інфекційних ускладнень;
  • гепатокардиопротекторы — лікарські засоби для захисту печінки та серця;
  • симптоматична терапія — корекція сечовипускання, дефекації, неврологічних та судинних порушень.

Оперативне лікування являє собою висічення некротизованих ділянок підшлункової залози, дренування заочеревинного простору антисептичними розчинами, встановлення дренажів для відтоку рідини. Післяопераційний період зазвичай тривалий.

Панкреонекроз підшлункової залози прогноз після операції у більшості випадків має сумнівний. Подальше якість життя пацієнта залежить від безлічі факторів: обсяг некрозу залози, швидкість надання медичної допомоги, наявність або відсутність ускладнень, вік і супутні захворювання. Післяопераційні хворі потребують тривалого диспансерного спостереження у гастроентеролога і хірурга.

Висновок

Панкреонекроз — це вкрай грізне ускладнення гострого панкреатиту. На сьогоднішній день летальність при даній патології складає від 70% до 90%. Актуальними залишаються питання ранньої діагностики та профілактики життєзагрожуючих станів (шок, кровотечі, сепсису).

Найбільш частою причиною розвитку панкреонекрозу залишається вживання значної кількості спиртних напоїв і жирної їжі.

У діагностиці панкреонекрозу найчастіше використовують «вичікувальну» тактику, так як важкий стан пацієнта не дозволяє провести безліч діагностичних процедур.

Лікування панкреонекрозу повинен обов’язково проводитися в відділенні реанімації та інтенсивної терапії під постійним контролем життєвих показників. Оперативне лікування відкладають до стабілізації стану хворого.

загрузка...
diagnoz.in.ua