Панкреонекроз: причини, симптоми, ускладнення та сучасне лікування

Панкреонекроз — це одна з найнебезпечніших патологій в екстреній абдомінальній хірургії. Він є ускладненням гострого панкреатиту, при якому відбувається загибель клітин підшлункової залози. За частотою гострий панкреатит посідає третє місце серед хірургічних захворювань органів черевної порожнини після гострого апендициту та гострого холециститу. Частка деструктивних форм (панкреонекрозу) становить від 13% до 30% усіх випадків гострого панкреатиту. Летальність при цьому коливається від 25% до 80% залежно від обсягу ураження, загального стану пацієнта та наявності супутніх захворювань.

Чому панкреонекроз є актуальною проблемою

Головними викликами для хірургів залишаються раннє прогнозування панкреонекрозу, профілактика інфікування підшлункової залози, складність швидкої діагностики через різноманітну клінічну картину та вибір оптимальної хірургічної тактики на ранній стадії. Соціальний аспект також важливий: недотримання пацієнтами профілактичних рекомендацій лікаря — одна з найчастіших причин розвитку гострого панкреатиту та панкреонекрозу.

Що таке панкреонекроз

Панкреонекроз — це ускладнення гострого панкреатиту, яке полягає у різному ступені загибелі клітин підшлункової залози та розвитку вираженої клінічної симптоматики. Некроз може бути вогнищевим або поширюватися на всю залозу, а також на навколишні тканини.

9 основних причин панкреонекрозу

Розвиток панкреонекрозу пов’язаний з різними факторами, які призводять до пошкодження тканини підшлункової залози. Найчастіше причиною є поєднання кількох факторів.

• Вживання значної кількості алкоголю та жирної їжі — відповідає за понад 95% усіх випадків панкреонекрозу.
• Жовчнокам’яна хвороба та декомпенсація дискінезії жовчних шляхів.
• Гостра хірургічна патологія іншого органу, наприклад пенетрація виразки шлунка.
• Гостре отруєння хімічними речовинами.
• Травматичне пошкодження підшлункової залози.
• Вроджені вади розвитку підшлункової залози.
• Шок (септичний, геморагічний, травматичний), що призводить до поліорганної недостатності.
• Оперативні втручання в анамнезі, зокрема спайкова хвороба.
• Ятрогенний панкреонекроз — рідкісне явище, коли після ендоскопічного дослідження залози розвивається гострий панкреатит і панкреонекроз.

Як розвивається панкреонекроз: патогенез

Механізм розвитку панкреонекрозу складний і включає кілька послідовних етапів. Розуміння цих процесів допомагає пояснити тяжкість стану та необхідність швидкого лікування.

Активація ферментів підшлункової залози

При значному надходженні етилового спирту та тваринних жирів у травний тракт підшлункова залоза починає працювати у посиленому режимі. Якщо у людини є проблеми з відтоком панкреатичного соку, раптово активуються високоактивні ферменти: фосфоліпаза, трипсин, хімотрипсин, еластаза та інші. Спочатку з пошкоджених клітин виділяється трипсиноген, який перетворюється на трипсин, що активує калікреїн і каллідин. Ці ферменти вивільняють гістамін і серотонін, які активують кров’яні білкові фактори (Хагемана і плазміноген).

Порушення мікроциркуляції та некроз

Через пошкодження мікроциркуляторного русла підшлункової залози ферменти проникають у загальний кровотік і спричиняють короткочасний судинний спазм, після чого відбувається розширення судин, підвищується проникність їх стінок, плазма крові виходить із судинного русла, розвивається набряк підшлункової залози. На цьому етапі часто виникають внутрішні кровотечі в заочеревинний простір. Уповільнення кровотоку (стаз) призводить до утворення тромбів. Тромбоз судин спричиняє дисметаболічні порушення в клітинах (гіпоксія, ацидоз), у паренхімі підшлункової залози формуються ділянки некрозу. З відмираючих клітин виділяються ліпази, які можуть провокувати некроз не тільки в підшлунковій залозі, а й у сальнику та жировій клітковині заочеревинного простору.

Системна інтоксикація та поліорганна недостатність

Крім локальних ушкоджень, розвивається загальна інтоксикація через вплив ферментів підшлункової залози на системні судини. Неадекватний тонус судин призводить до розладів кровообігу в інших органах, розвивається клітинна та органна дистрофія, кислотно-лужні та водно-електролітні порушення, сповільнюється синтез білків, порушується обмін вуглеводів і жирів. Без патогенетичної корекції розвивається поліорганна недостатність.

Важливу роль у тяжкості перебігу відіграють інгібітори протеаз — білки крові, які захищають клітини від впливу протеолітичних ферментів. Чим вища концентрація та зв’язувальна здатність цих інгібіторів, тим менш виражений панкреонекроз. Ця функція генетично детермінована, тому клінічна картина панкреатиту настільки різноманітна.

Класифікація панкреонекрозу

Панкреонекроз класифікують за кількома ознаками: поширеністю, глибиною ураження, характером перебігу, механізмом виникнення, клінічною формою, наявністю ускладнень та тяжкістю.

За поширеністю некрозу

• Вогнищевий — некроз однієї анатомічної області підшлункової залози: головки, тіла, хвоста або їх частин.
• Дифузний (сегментарний) — уражуються всі відділи підшлункової залози, включаючи паренхіму, судини, протоки та нерви.

За глибиною ураження

• Поверхневий — некроз зовнішніх шарів залози, часто виникає при розриві поверхневих панкреатичних проток.
• Глибокий — некроз більше половини підшлункової залози, частина тканини зберігає життєздатність.
• Тотальний — загибель усього органу, процес часто поширюється на сальник і заочеревинну жирову клітковину.

За характером клінічного перебігу

• Абортивний — помірна форма, навколо вогнищ некрозу розвивається тканинний набряк, компенсаторні системи справляються, можливе спонтанне одужання за умови медикаментозного лікування.
• Прогресуючий — концентрація вазоактивних ферментів перевищує компенсаторні можливості, розвивається глибокий або тотальний некроз, гемодинамічні порушення, поліорганна недостатність, висока ймовірність панкреатогенного шоку та інфікування.
• Регресуючий — симптоми поступово згасають протягом 20–30 днів, на тлі набряку формуються псевдокісти, які можуть досягати значних розмірів і зміщувати сусідні органи.
• Рецидивуючий — характерний для осіб з алкоголізмом, розвивається на тлі хронічних дистрофічних змін у залозі з періодами загострення, рецидиви стають дедалі тяжчими.
• Блискавичний — найнебезпечніша форма, некроз і клінічна картина розвиваються за кілька годин, швидко настають гемодинамічні порушення, поліорганна недостатність і шок, летальність близько 90%.

За механізмом виникнення

• Гіперсекреторний — найчастіша форма, виникає при надмірному викиді ферментів на тлі прийому алкоголю та жирної їжі.
• Травматичний — розвивається внаслідок тупих травм живота, хірургічних втручань, діагностичних маніпуляцій.
• Біліарний — на тлі порушення відтоку жовчі (кісти, пухлини, аномалії розвитку), часто ускладнюється бактеріальною інфекцією та флегмоною заочеревинної клітковини.
• Механічний — внаслідок обтурації загальної жовчної протоки, підшлункова залоза виробляє підвищену кількість панкреатичного соку, який її руйнує.
• Імунний — аутоімунне запалення підшлункової залози, поступове руйнування клітин власними лімфоцитами.
• Контактний — розвивається на тлі ускладненої виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки (пенетрація виразки).
• Судинний — характерний для людей з атеросклерозом та іншими судинними захворюваннями, поступовий стеноз судин призводить до стазу крові та дисметаболічних порушень.

За клінічною формою

• Геморагічний панкреонекроз — великовогнищевий або тотальний некроз, розвивається швидко, супроводжується вираженою клінічною картиною та високою летальністю.
• Жировий панкреонекроз — утворення вогнищ некрозу, які зливаються, навколо формується сполучнотканинна капсула, без лікування переходить у геморагічну форму.
• Змішаний панкреонекроз — поєднання обох форм.

За наявністю ускладнень

Панкреонекроз може бути неускладненим або ускладненим (інфекцією, кровотечею, шоком тощо).

За тяжкістю перебігу

• Легкий ступінь — окремі осередки некрозу в залозі.
• Середній ступінь — великі вогнища некрозу без злиття.
• Тяжкий ступінь — тотальний некроз підшлункової залози.
• Вкрай тяжкий ступінь — ускладнений тотальний некроз.

8 основних симптомів панкреонекрозу

Клінічна картина панкреонекрозу різноманітна, але можна виділити вісім характерних проявів.

1. Біль — спостерігається у 100% випадків, інтенсивність варіює. У 4–5% пацієнтів біль помірний, у більшості — сильний, а у 8–10% — нестерпний, що може призвести до больового шоку. Найчастіше локалізується в лівому підребер’ї та епігастрії, іноді іррадіює в спину, плече, серце, лопатку. Нестероїдні протизапальні препарати неефективні.
2. Повторна блювота, яка не приносить полегшення.
3. Нудота.
4. Здуття живота.
5. Почервоніння обличчя та блідість шкіри кінцівок.
6. Тахікардія (прискорене серцебиття) та тахіпное (прискорене дихання).
7. Сухість у роті, тремор, посилене потовиділення.
8. Порушення роботи нервової системи: гіперестезії, судоми, пригнічення свідомості.

Локально в області підшлункової залози може пальпуватися інфільтрат (щільне утворення).

Можливі ускладнення панкреонекрозу

Панкреонекроз може призводити до серйозних ускладнень, які значно погіршують прогноз.

• Інфікування некротичних тканин — розвиток гнійного запалення, абсцесів, флегмони заочеревинного простору.
• Кровотечі — внутрішні кровотечі в заочеревинний простір або черевну порожнину.
• Панкреатогенний шок — тяжкий стан, спричинений масивним викидом ферментів і вазоактивних речовин.
• Поліорганна недостатність — порушення функції кількох органів і систем.

Крім того, можливе утворення псевдокіст, які можуть зміщувати сусідні органи, та розвиток цукрового діабету внаслідок втрати ендокринної функції підшлункової залози.

Сучасні методи лікування панкреонекрозу

Лікування панкреонекрозу комплексне і залежить від форми, стадії та наявності ускладнень. Воно включає консервативну терапію та хірургічні втручання.

Консервативне лікування

Спрямоване на пригнічення секреції підшлункової залози, знеболення, корекцію водно-електролітних порушень, профілактику інфекцій. Призначають голод, холод на епігастральну ділянку, інфузійну терапію, спазмолітики, інгібітори протеаз, антибіотики.

Хірургічне лікування

Показане при інфікованому панкреонекрозі, гнійних ускладненнях, кровотечах, неефективності консервативної терапії. Може включати дренування, некректомію (видалення некротичних тканин), лапаротомію, лапароскопічні втручання. Вибір методу залежить від поширеності процесу та стану пацієнта.

Профілактика панкреонекрозу

Основа профілактики — своєчасне лікування гострого панкреатиту, відмова від алкоголю, дотримання дієти з обмеженням жирної їжі, лікування жовчнокам’яної хвороби та інших захворювань, що можуть призвести до панкреонекрозу.

Панкреонекроз — грізне ускладнення, яке потребує негайної медичної допомоги. Знання причин і симптомів допоможе вчасно звернутися до лікаря та уникнути тяжких наслідків.