Метотрексат при ревматоїдному артриті: як приймати і ефективність

У «золотий стандарт» терапії ревматоїдного артриту входить лікування Метотрексатом. Ліки відноситься до медленнодействующим засобів, ефект від яких настає не раніше декількох тижнів від початку застосування. Метотрексат дозволяє уникнути розвитку деформації уражених кінцівок та інвалідності.

Клінічні випробування довели ефективність препарату у вісімдесяти відсотків пацієнтів, яким вдалося досягти стійкої ремісії ревматоїдного артриту. Проте ліки має велику кількість побічних ефектів, ризик виникнення яких зростає із збільшенням тривалості прийому. Тому призначення тривалої терапії вимагає індивідуального підходу до кожного пацієнта.

Механізм дії

Метотрексат являє собою антиметаболит вітаміну В9 (фолієвої кислоти), має цитостатичними, імунодепресивними властивостями за рахунок блокування синтезу ДНК. У результаті пригнічується клітинна проліферація. До дії ліків чутливі пухлинні клітини, червоний кістковий мозок (центр кровотворення), ембріон, слизові оболонки шлунково-кишкового тракту.

Розвиток ревматоїдного артриту відбувається при посиленій вироблення аутоантитіл, які надають шкідливу дію на суглоби, внутрішні органи. Дія препарату спрямована на пригнічення імунної системи шляхом блокування клітинного поділу.

Метотрексат забезпечує:

  1. Зниження вироблення імунних комплексів.
  2. Захист сполучної тканини суглоба.
  3. Купірування запального процесу.

Виявляє найбільшу активність по відношенню до швидко ділиться клітинам. Може застосовуватися у дітей при тяжкому перебігу та швидкому прогресуванні хвороби.

Дозування

Лікувальна дія препарат чинить при тривалому прийомі великих доз. Початкова доза становить 2,5-5 міліграм 1 раз на тиждень. Потім протягом короткого періоду (кожні два тижні) рекомендується її збільшувати на 2,5 мг до рівня 25-30 міліграм в тиждень. Однак для кожного пацієнта лікар підбирає дозу індивідуально.

Проведені клінічні випробування доводять, що лише високі дози Метотрексату достовірно знижують інтенсивність процесів деформації суглобів. Проте ліки чинить токсичну дію на печінку і нирки.

Коли починає діяти

Лікарський засіб відноситься до медленнодействующим, тому курс лікування тривалий. У середньому максимальний ефект від прийому пацієнти відзначають після закінчення декількох місяців. До плюсів препарату належить стійке і тривале дію.

Ефективність

Статистичні дослідження показують, що лікування ревматоїдного артриту Метотрексатом ефективно у вісімдесяти відсотках випадків наступає стійка ремісія захворювання). При цьому у багатьох пацієнтів зберігається висока якість життя, професійні навички.

Як довго пити

Тривалість лікування визначається індивідуально ревматологом. Вона залежить від тяжкості та особливостей перебігу захворювання, супутніх патологій, віку пацієнта, переносимості.

Як приймати при ревматоїдному артриті

Запорукою успішного лікування ревматоїдного артриту вважається дотримання періодичності при прийомі ліків.

Застосовується наступна схема прийому:

  1. Пацієнт вибирає день тижня, в який він буде здійснювати прийом засоби (наприклад, вівторок).
  2. Прийом Метотрексату здійснюється строго у вибраний день тижня.
  3. Тижневу дозу слід розділити на три рівні частини, інтервал прийому між ними має становити дванадцять годин.
  4. У разі пропуску прийому ліків у призначений день заборонено подвоювати призначену дозу, приймати його в інший день. Це пов’язано з високою ймовірністю розвитку небажаних ефектів.

У день прийому ліків рекомендується відмовитися від антивоспалительных препаратів (Диклофенак, Мелоксикам, Целекоксиб, Німесулід і інші нестероїдні протизапальні засоби). У наступні дні тижня прийом НПЗЗ дозволено.

Як приймати: до їжі або після

Ревматологи рекомендують приймати лікарський засіб перед їжею, так як їжа впливає на всмоктування Метотрексату в травному тракті.

Також можна приймати ліки через одну-дві години після їжі.

Протипоказання

Від ліків слід відмовитися при:

  • активно протікають інфекціях;
  • наявності виразкового дефекту в порожнині рота;
  • виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки;
  • високому рівні сечової кислоти в крові.

Засіб вкрай рідко використовується у дітей, так як викликає затримку фізичного розвитку.

Алкоголь і гепатотоксичність препарати виключаються в період лікування Метотрексатом (при спільній дії їх зростають ризики функціональних порушень печінки).

Здійснювати прийом декількох призначених коштів необхідно в строго призначений день тижня.

Запобіжні заходи

При вживанні Метотрексату відбувається пригнічення імунітету. Для профілактики ризику інфекційних ускладнень рекомендується дотримуватися кількох правил:

  1. Ретельне дотримання особистої гігієни.
  2. Дотримання правил приготування їжі та температурного режиму.
  3. Зведення до мінімуму контактів з інфекційними хворими (використання маски).
  4. Відмова від вакцинації проти поліомієліту.

Метотрексат і фолієва кислота

Дія ліків направлено на активно діляться клітини, до їх числа належать еритроцити. Тому анемія є частим небажаним ефектом при прийомі ліків.

Для профілактики анемії ревматологи призначають фолієву кислоту. Рекомендовано здійснювати прийом фолієвої кислоти на наступний день після вживання Метотрексату.

Небажані ефекти

У зв’язку з пригніченням клітинного поділу Метотрексат належить до токсичних лікарських засобів. Він робить згубний вплив не тільки на патологічно змінені клітини, але і на нормальні тканини організму. В першу чергу ліки пригнічує проліферацію статевих, кровотворних і епітеліальних клітин.

До найбільш частих побічних ефектів відносять:

  1. Ураження шлунково-кишкового тракту у вигляді нудоти, блювання, анорексії, множинних запальних процесів.
  2. Порушення роботи нервової системи, що проявляється у вигляді енцефалопатії, сплутаності свідомості, дратівливості, судомного синдрому.
  3. Розвиток фіброзу легеневої тканини, що призводить до дихальної недостатності.
  4. Уповільнення дозрівання яйцеклітин, імпотенцію.
  5. Виникнення свербежу, кропив’янки, фурункульозу.
  6. Випадання волосся (алопеція).
  7. Панцитопенію (зниження кількості всіх видів кров’яних клітин).
  8. Інфекції, пов’язані з імунодефіцитом.

Заходи при виникненні побічних ефектів

Симптом Тактика лікування
Ерозії в порожнині рота Обробка слизової ротової порожнини діамантовою зеленню, аплікації солкосерилу. Перехід на внутрішньом’язовий спосіб введення. Збільшення профілактичної дози фолієвої кислоти
Блювота, нудота Дотримання дієти, що щадить. Прийом сорбентів (активоване вугілля, Смекта). Перехід на внутрішньом’язове введення ліків, підвищення дози фолієвої кислоти
Діарея, здуття живота Зменшення дози препарату, збільшення проміжків між прийомами. У деяких випадках може знадобитися відміна кошти на короткий час або перехід на парентеральне введення
Геморагічний ентероколіт (присутність крові в калі) Термінова відміна препарату. Необхідна госпіталізація пацієнта
Токсичне ураження печінки (жовтяниця, в біохімічному аналізі крові – підвищення показників білірубіну, АлАТ, АсАТ) Термінова відміна препарату. Госпіталізація пацієнта. Призначається сувора дієта, курс гормонотерапії та гепатопротектори (Есенціале, Карсил та ін)
Анемія (зниження показників еритроцитів і гемоглобіну в крові) При невеликому відхиленні необхідно на час перервати лікування. Пацієнту призначається короткий курс гормональної терапії. При поновленні прийому ліків тижневу дозу зменшують. Якщо спостерігається анемія важкого і середнього ступеня,Метотрексат повністю відміняють.

Особливості режиму при лікуванні Метотрексатом

Тривалий сонячне опромінення може спровокувати фотосенсибілізацію.

Вакцинації протягом курсу терапії і декількох місяців після її закінчення протипоказані.

Люди, що проживають разом з пацієнтом, не повинні вакцинуватися проти поліомієліту.

Інструкція по застосуванню препарату в ампулах

Ревматологи рекомендують початкову дозу препарату, що дорівнює 7,5 міліграм один раз в тиждень. Розрізняють підшкірний, внутрішньом’язовий і внутрішньовенний способи введення. Доза ліки поступово збільшується залежно від активності та перебігу ревматоїдного артриту, індивідуальної переносимості.

Початкову дозу засобу щотижня збільшують на 2,5 мг. Максимальна тижнева доза становить двадцять п’ять міліграмів. Відповідна реакція на введення настає через два місяці від початку лікування.

Дітям до шістнадцяти років у важких випадках захворювання Метотрексат вводять внутрішньом’язово.

Які показники слід контролювати при лікуванні

Так як препарат володіє токсичними властивостями, необхідний контроль за гематологічними (загальний аналіз крові), печінковими (АлАТ, АсАТ, білірубін, лужна фосфатаза, сечовина, креатинін) показниками.

Велика частина Метотрексату виводиться нирками, решта – печінкою разом з жовчю. При функціональній недостатності печінки або нирок спостерігається накопичення лікарського засобу в організмі, що може привести до передозування. Тому перед проведенням терапії пацієнту призначаються діагностичні обстеження, які дозволяють виявити супутні патології.

Моніторинг за показниками роботи нирок і печінки проводиться з метою запобігання побічних ефектів; при необхідності препарат відміняють.

Наслідки при прийомі

До основних небажаним діям ліки належать нудота, ушкодження слизової оболонки травного тракту (проявляється блювотою, діареєю), панцитопенія (зниження вмісту в крові еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів), розвиток фиброзирующего процесу в легенях.

При фіброзі легень нормальна легенева тканина поступово замінюється на сполучну, що призводить до зниження функцій органу. При масивному фіброзі пацієнти скаржаться на задишку, що виникає навіть при найменших фізичних зусиллях. Розвиток фіброзу вимагає негайної відміни препарату.

Як зменшити нудоту

Для профілактики розладів травлення, пов’язаних з прийманням Метотрексату, рекомендується:

  1. Розділяти тижневу дозу препарату на дві або три частини.
  2. Дотримуватися часовий проміжок між їх прийомами (не менше дванадцяти годин).

У тому разі, якщо перераховані вище способи запобігання нудоти і блювоти неефективні, лікар може призначити Ондансетрон.

Ондансетрон відноситься до протиблювотну засобів. Рекомендована доза вісім мг, приймається після Метотрексату.

Контроль за показниками крові

До призначення препарату пацієнт здає кров на загальне дослідження, де визначають рівень гемоглобіну і кількість еритроцитів.

На ранніх етапах терапії контрольний аналіз крові проводиться кожні два тижні, потім один раз в два-три місяці.

Контрацепція

При вагітності ліки заборонено у зв’язку з високим ризиком формування вад розвитку плода.

Жінкам репродуктивного віку протягом всієї терапії і мінімум один місяць після її закінчення необхідно користуватися надійними методами контрацепції. Це пов’язано з впливом препарату на статеві клітини.

Використання ліки протипоказано при годуванні грудьми, так як він накопичується в молоці.

Заміна Метотрексату

Незважаючи на те, що Метотрексат належить до «золотого стандарту» лікування ревматоїдного артриту, існують випадки, коли його необхідно змінити на інше ліки.

Препарат замінюють при:

  • недостатньої ефективності;
  • виникнення неконтрольованих побічних ефектів;
  • тяжкій нирковій та печінковій недостатності;
  • непереносимості.

Питання про зміну ліки вирішується індивідуально, залежно від загального стану пацієнта, наявності супутніх захворювань, алергії, матеріальної забезпеченості.

При поганій переносимості Метотрексату ревматологи рекомендують Лефлуномід (Араву).

Також розроблені новітні лікарські засоби для лікування ревматоїдного артриту. До них відносяться біопрепарати, створені за допомогою генної інженерії. Лікарські засоби (Інфліксімаб, Ремікейд) діють вибірково на ланки патогенезу хвороби. Після терапії пацієнти відзначають швидке настання позитивного ефекту. Біологічні засоби призначаються при погано контрольованому перебігу ревматоїдного артриту, наявності його ускладнень. До мінусів відноситься висока вартість біопрепаратів.

Чи можна лікувати ревматоїдний артрит без Метотрексату

Захворювання лікують без Метотрексату тільки при його неефективності, наявності протипоказань і непереносимості у конкретного пацієнта. Призначають Араву або біопрепарати, глюкокортикостероїди.

Метотрексат або Арава

Дані клінічних випробувань вказують на однакову ефективність обох лікарських засобів. Однак зазначено, що Арава (Лефлуномід) краще переноситься пацієнтами.

Режим прийому Лефлуномида: сто міліграмів препарату на добу протягом трьох днів, потім переходять на підтримуючу дозу двадцять міліграмів на добу.

Є дані, що Араву переважніше застосовувати у пацієнтів літнього віку, рекомендовані початкові добові дози двадцять-тридцять мг.

Прогноз для якості життя пацієнтів краще при прийомі Лефлуномида.

Метотрексат – кращий препарат унаслідок меншої вартості.

Аналоги

Існують такі аналогові засоби:

  • Трексан;
  • Методжект;
  • Триксилем.

Всі перераховані ліки мають у складі активна речовина метотрексат, тобто є синонімами. Однак заміна одного препарату на інший може спровокувати побічні ефекти внаслідок різниці допоміжних компонентів. Тому призначати аналоговий препарат повинен лікар-ревматолог.

Як відходити від Метотрексату

При ефективному лікуванні захворювання пацієнтів цікавить питання про закінчення прийому лікарського засобу. Заборонено здійснювати різку скасування Метотрексату, оскільки існує ризик переходу ревматоїдного артриту у стадію загострення.

Тому при досягненні стійкої ремісії захворювання необхідно протягом тривалого періоду приймати підтримуючі дози препарату (2,5 міліграма). Відмінити ліки може тільки лікар.

Ціна

Діапазон вартості лікарського засобу залежить від форми випуску, виробника і становить від 160 до 1100 руб.

Більше дорогими є імпортні препарати, що випускаються у ампулах.

Існує можливість придбання Метотрексату на пільгових умовах. Для отримання інформації слід звертатися до дільничного лікаря.

Уколи

Введення ліків за допомогою ін’єкцій призначається при вираженій реакції з боку травного тракту у вигляді нудоти, блювоти, діареї. Це пов’язано з пошкодженням клітин слизових оболонок.

Способи введення: підшкірне, внутрішньом’язове або внутрішньовенне. Початкова доза – 2,5 мг на тиждень. Поступово доза збільшується до 25-30 міліграм.

Ефект від ін’єкцій настає в середньому через місяць. Тривалість курсу лікування визначається індивідуально для кожного пацієнта. Препарат не можна різко відміняти у зв’язку з високим ризиком загострення ревматоїдного артриту. Рекомендується поступове зниження дози до мінімальної підтримуючої. При хорошому контролі над захворюванням при мінімальних дозуваннях лікарський засіб відміняють.

Протягом терапії необхідний контроль за показниками:

  • формених елементів крові (еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів);
  • гемоглобіну (норма у жінок 120-140 грам в літрі, у чоловіків 130-150 г/л);
  • роботи нирок (сечовина, креатинін) і печінки (Алт, Аст, лужна фосфотаза, білірубін).

Для профілактики анемії також рекомендується прийом фолієвої кислоти в дозі п’ять міліграмів на наступну добу після введення Метотрексату.

 

Скільки триває ремісія після уколів

При досягненні ремісії захворювання за допомогою ін’єкцій повністю відміняти препарат не слід. Різка відміна ліків стає поштовхом до загострення артриту. Ревматологи рекомендують поступово знижувати дозу препарату до мінімальної підтримуючої. Якщо у пацієнта на мінімальних дозах не виникає ознак загострення хвороби, Метотрексат повністю відміняють.

Що необхідно враховувати при лікуванні

  • Планування вагітності слід відкласти до закінчення курсу терапії. У жінок повинен пройти не один овуляторний цикл. Чоловікам потрібно користуватися контрацепцією ще три місяці після лікування.
  • По закінченні терапії для проведення детоксикації рекомендований прийом кальцію фолінату.
  • Діарея, виразковий стоматит є показанням для відміни препарату.
  • Ліки в деяких випадках провокує симптоми гострої або хронічної функціональної печінкової недостатності. Хронічна недостатність печінки виникає при тривалому застосуванні засобу (два і більше).
  • Ризик гепатотоксичності зростає при зловживанні алкоголем, підвищеній масі тіла, цукровому діабеті.

Відгуки про уколах

У відгуках про застосування препарату пацієнти відзначали настання ефекту в середньому через місяць регулярного прийому. Контроль над захворюванням досягається у вісімдесяти відсотків досліджуваних.

Пацієнти вказують на зменшення больових відчуттів в кінцівках при тривалому лікуванні дозами 25-30 міліграм в тиждень.

Серед побічних ефектів спостерігалася блювота і діарея. Анемія практично не зустрічалася, так як для її профілактики призначалася фолієва кислота.


Переваги: Дійсно ефективно.

Недоліки: Побічні дії

«Метотрексат» — протизапальний засіб. Ревматологи кажуть, що це «легка хіміотерапія».

В моєму випадку «Метотрексат» приймався в комплексі з гормональними засобами — преднізолоном, пізніше — метипредом. Причому перший час мені призначали тільки гормони. Приблизно через місяць, як би на додаток запропонували ще й «Метотрексат».

Повинен сказати, що рішення за призначенням препарату брали за рекомендаціями неврологів. Стан моє не поліпшувалося. Ніби як «Метотрексат» повинен був допомогти. Але у лікарів, чомусь, були великі сумніви. Одного разу навіть було сказано, що застосовувати його в моєму випадку недоцільно. Проте, в кінці кінців все таки його призначили.

Раз в тиждень родичі привозили укомплектований шприц, вже наповнений готовим для застосування розчином і медсестра ставила його підшкірно. Поступово мої справи пішли на лад. Хоча, треба сказати, дуже і дуже повільно.

Все рухалося нормально. Але, одного разу, я відчув, що стало боліти горло, з’явилися соплі в носі. З’ясувалося, що я запав у палаті. Лікарі говорили, що не можна цього допускати, я, як мені здавалося, все для цього робив. Але не вберігся.

В результаті елементарна застуда перейшла у важке запалення легенів. Справа в тому, що «Метотрексат» як і гормони пригнічує імунну систему. Ворота організму відкриваються навстіж для всіх хвороботворних вірусів і бактерій. Захисту немає, Або, правильніше сказати, вона значно ослаблена. Півтора місяця мене витягали з «щупалець» пневмонії.

Перше, що зробили лікарі, коли підтвердився діагноз пневмонії — повністю скасували «Метотрексат». Тому що з ним не діють антибіотики. Гормони різко знизили, оскільки зовсім без них мені ніяк не можна.

Після цього я кілька місяців «Метотрексатом» не коловся. Але нещодавно знову став його використовувати, але, правда, вже у вигляді таблеток.

Хочу сказати, що «Метотрексат» у вигляді готового до вживання шприца дуже доріг. Перші покупки дружина робила за ціною приблизно 1400 рублів. Потім, правда, знайшли дешевше, але все одно — мінімум 1000 рублів. Такий шприц виправданий, якщо укол ставить людина без будь-яких навичок або, якщо Ви ставите його самостійно. Конструкція шприца надає таку можливість. Набагато дешевше брати ампули і окремо купувати до них звичайні шприци. Але тоді необхідно дотримуватися всіх заходів безпеки — не занести якусь інфекцію. Це не так складно, але навички, хоча б елементарні, повинні бути.

Через день після уколу не забувайте випити 5 мг фолієвої кислоти. У мене на кухні досі висить табличка : «Середовище — метотрексат, п’ятниця — фолієва».

Поряд з Ebewe Farma «Метотрексат» лікарі пропонують і Medac «Методжект»- те ж саме ліки тільки іншого виробника. Якість — ціна — така ж. Але на перше місце все-таки ставлять Ebewe Farma.

Джерело: https://otzovik.com/review_6033429.html


Переваги: Ефективний протизапальний препарат

Недоліки: Немає

2,5 роки тому моя мама зіткнулася з проблемою хвороби суглобів. На прийомі у лікаря був поставлений діагноз: ревматоїдний поліартрит. Ця хвороба проявляє себе в деформації кінцівок, сильних болях у суглобах. Найголовніше, що хвороба ця переростає в хронічну форму і вимагає тривалого лікування. Лікар призначив препарат Метотрексат «Ебеве» в ампулах для внутрішньом’язових ін’єкцій. За його словами, на даний момент це засіб є найбільш ефективним при цій хворобі. Необхідно сказати, що ін’єкції препарату необхідно робити 1 раз на тиждень у визначений день, оскільки він має накопичувальне властивість. При тривалому застосуванні Метотрексату знижуються симптоми запалення — біль, припухлість, скутість.

Завдяки цьому препарату, моя мама почуває себе значно краще і сподівається на швидке одужання!

Джерело: https://otzovik.com/review_3950152.html


Переваги: Самопочуття поліпшується з першого уколу

Недоліки: Багато побічних дій

Прописав ревматолог, хороший припорат покращилося самопочуття і шкіра стала краще. Один мінус, побічної дії дуже багато. Потрібно ставити і приймати фоливую кислоту, щоб уникнути побічних дій.

Джерело: https://otzovik.com/review_4498686.html


Переваги: Дешевий Зручність Для різних видів ін’єкцій

Недоліки: Жодних, якщо дотримуватися призначення лікаря

Мамі призначили цей препарат з метою купірувати неприємну симптоматику ревматоїдного артриту.

Препарат колеться 1 раз в тиждень, бажано дотримуватися однакові день і час.

Вже два рази я робила мамі ін’єкції підшкірно у дозі 10 мг, тепер лікар підвищив дозування до 12,5 мг. В аптеці ви також знайдете ті готові шприци з такою дозуванням за захмарною ціною, а ми в цей раз вирішили взяти 2 баночки розчину Метотрексату по 50 мг (у баночці 5 мл, тобто в 1 мл 10 мг). Так, дозування більше, ніж потрібно, цей флакончик на один раз, тобто я набрала в шприц 1,25 мл (12,5 мг), і флакон відправився в урну.

Але! Ціна за флакон 210 рублів, у той час як шприц наворочений коштує від 800 рублів. Елементарна математика: за 2 ін’єкції віддати 1600 рублів або 420? Очевидно, що другий варіант вигідніший. Але не тільки в ціні.

На упаковці чітко прописано, що даний розчин можна використовувати для різних видів ін’єкцій. У той час як шприци готові тільки для підшкірних. Особисто мені зручніше робити уколи внутрішньом’язово.

Сам розчин жовтого кольору. Кришка в алюмінієвій захисту. Зверху невелика пластикова пробочка. Під нею цілий ділянку гумової кришки для голки.

Препарат ефективний у терапії ревматоїдного артриту. Застосовувати тільки за призначенням лікаря, тому що препарат дуже серйозний з масою побічних явищ. Не займайтесь самолікуванням!

Джерело: https://otzovik.com/review_5249525.html


Переваги: Ефективність самого препарату.

Недоліки: Незручний шприц Необгрунтована дороговизна Дивна захист голки.

Метотрексат належить до такої серйозної групи препаратів як антиметаболіти (хоча деякі на цьому сайті помилково додали їх в групу антибіотиків, чим керувалися, не зрозумію). Рецептурний Препарат, але в аптеках рецепт чомусь не вимагають. Перед застосуванням обов’язково консультуватися з лікарем треба.

Це препарат призначили моєї в комплексній терапії ревматоїдного артриту. Він прописаний в інструкції у розділі «показання».

В аптеках метотрексат продається вже в готовому заповненому шприці, в потрібній дозуванні. Шприц виробником позиціонується як спеціально розроблений під цей препарат, з якоюсь мудрованою захистом від попадання голки крові. Шприци ці тільки для підшкірних ін’єкцій, техніка виконання саме цим шприцом розписана в інструкції до препарату. Хоч за це спасибі виробникові. Але на практиці шприц зовсім незручний. І мало того, якщо ви один раз спробували ввести препарат, але щось пішло не так (у мене, наприклад, шкірна складка початку з рук виповзати під час тиску цим диво-шприцом на шкіру, тому довелося заново складку збирати), і ліки ви не встигли ввести, то все, шприц більше не робочий. Це диво-захист голки більше не оголить її для уколу.

Як я вирішила цю проблему? Так просто відкрутила їх чудо-голку і набрала препарат у звичайний шприц і зробила мамі укол взагалі без проблем.

Для себе я зробила один простий висновок, що простіше купити ампули або розчин 5 мл за 200 рублів, ніж цей шприц, який коштує від 700-800 рублів. Не ведіться на цю рекламу про «зручність».

А ефективність препарату висока, якщо суворо дотримуватися приписи лікаря.

Джерело: https://otzovik.com/review_5246782.html


diagnoz.in.ua