Ваготомія: селективна, стовбурова, техніка операції при виразковій хворобі

Ваготомія – хірургічний процес, втручання в порожнину шлунка при виразці, порушення роботи стравоходу та дванадцятипалої кишки. Операція знижує надлишкову секрецію соляної кислоти. Шлунковий резервуар повністю або частково зберігається, як і достатня кількість кислоти для нормального травлення.

Ваготомія полягає у припиненні гілок блукаючого нерва (вагуса), що відповідають за стимулювання секреції шлункового соку. Завдяки операції знижується продукування кислотного соку в шлунку, зменшується вплив на слизову оболонку кишечника, загоюються виразки.

Способи оперування виразки

Лікування виразки проводиться за кількома схемами. Виділяють стовбурову, селективну і селективну проксимальну ваготомію.

Стовбурова операція – процес, при якому перетинається стовбур вагуса над областю діафрагми до місця поділу стовбурів. Веде до обриву іннервації, до порушення цілісності зв’язків між органами, тканинами і нервовою системою. Неможлива без подальших дренуючих маніпуляцій.

Селективний метод полягає в перетині шлункових гілок і збереженні їх частини, спрямованої до печінкової області сонячного сплетіння. Виконується розріз під стравохідним отвором діафрагми.

Проксимальний селективний метод дозволяє перетнути частини вагуса, спрямовані до верхньої частини шлункового резервуара, завдяки чому в найбільшій мірі зберігається початковий шлунковий і травний тракт. Проксимальна ваготомія зачіпає ділянки, що містять клітини, що продукують кислоту. При такому типі не потрібно вдаватися до дренажної операції.

Виразка шлунку

Вибір способу оперування

Морфологія виразкового запалення, локалізація і параметри шлунково-кишкового тракту і секреції впливають на вибір способу проведення операції:

  • якщо виразка вразила безпосередньо шлунок, проводиться резекція двох третин до трьох чвертей шлунка;
  • при дуоденальному захворюванні виконується ваготомія для виключення посиленої секреції нервово-рефлекторної фази;
  • у разі гострих ускладнень виразки переважно стовбурова операція;
  • планові операції передбачають виборчий метод процедури з найменшою денервацией.

У кожному конкретному випадку вибір стволового або селективного методу досить суперечливе. Стовбурова схема простіше у виконанні, але менш фізіологічна, ніж виборча операція. Коли мова йде про ургентному хірургічного втручання при гострій язві, перевага віддається стовбурової ваготомії як більш екстреного способом. Постбульбарная виразкова хвороба, вікові оперовані і складні супутні захворювання вважаються причиною обов’язкової дренуючої операції.

Читайте також:  Лапаротомія за Пфанненштилем: етапи операції, післяопераційний період

Низько-розташована виразка шлунка стане показанням до антральной резекції. Операція проводиться хірургічним розрізанням вагуса і медикаментозно-термічним, руйнуючи гілка блукаючого шлункового нерва поєднанням спиртоновокаинового гиперионного розчину і електротермічних электрокоагуляционных реакцій.

Недоліки схем ваготомії

Всі три варіанти лікування виразки мають недоліки, сучасна медицина йде від схематичності лікування виразки, воліючи індивідуальний підхід в залежності від обґрунтованих показань хворого.

Проведення ваготомії

Практика показує, що при стовбурової операції перетинаються печінкова і чревная гілка вагуса, наслідки – прояв постваготомического синдрому, відсутність якісних зв’язків печінки і підшлункової залози з центральною нервовою системою. Щоб уникнути негативних наслідків оперування, крім звичного відкритого способу застосовується лапароскопічна ваготомія.

Техніка виконання ваготомії при виразці

Малоінвазивні методи хірургії стають все більш популярними і витісняють класичні види оперування. Досягнення лікувального ефекту при мінімальних травмах і пошкодженнях сусідніх органів і тканин – головне завдання сучасного лікування виразки. Високоточні інструменти та хірургічні пристосування зробили поширеною лапароскопію.

Оперування методом лапароскопії проводиться пацієнта лежачи на спині, ноги розводяться в сторони, кінець столу з голови підводиться. Хірург стає між ніг оперованого, його асистент стає праворуч від хворого.

При лапароскопії використовуються:

  • хірургічні ножиці;
  • диссектор;
  • травматичні затискачі;
  • электрохирургические гачки;
  • кліп-аплікатор;
  • ретракторы ніжок діафрагми.

Медичні троакари розташовуються відповідно анатомічних точок. Десятімілліметрових троакар 30 оптики встановлюється в п’яти сантиметрах вище ліворуч від пупкової западини. Троакари для маніпуляційних дій вводяться під мечоподібний відросток у п’яти-шести сантиметрів праворуч і вище пупкової западини під лівою дугою ребра на смузі середньої ключиці.

Закінчивши перевірку анатомічного положення, проводиться перша частина стволового оперування – задня ваготомія.

Задня стовбурова ваготомія

Ліва частина печінки за допомогою ретрактора відводиться з субксифоидного троакара. З лівого боку підребер’я вводиться затиск, що відхиляє нижче абдомінальної частини стравоходу. Уздовж осі стравоходу проводиться тракція кардіального відсіку щоб уникнути пошкодження судин малої кривизни шлунку. Розправляється очеревина разом з клітковиною верху сальника.

Проводиться розтин і розтягування перпендикулярно диафрагмовой правої ніжки малого сальника, відкривається права сторона сумки сальника біля печінково-шлункових нервових закінчень.

Метою задньої стовбурової процедури перетину є права ніжка діафрагми і спигелиева частка печінки. В процесі натягується очеревина навколо стравоходу, в результаті вдається дістатися до тканин кишково-шлункового тракту.

Читайте також:  УЗД підшлункової залози: що показує, розшифровка, норма, підготовка до процедури

На даному етапі операції чітко проявляється біляста яскрава лінія – блукаючий нерв, який захоплюється затиском, відділяється від судин коагуляційний хірургічним гачком з диссектором.

Приблизно сантиметр вагуса вирізається між кліпів, потім вирушає на гістологічне лабораторне дослідження.

Селективне розсічення гілок шлунка переднього вагуса

Другий етап – виборче перерізання гілок шлунка переднього вагуса. Противотравматичным зажимом проводиться обстеження сальника нижче в кут шлунка до місця знаходження «воронячої лапки» — кінцевий гілки передніх нервів шлунка.

Виявляється найбільшою мірою краніальна частина «воронячої лапки», проводиться перетин шлункової частини нерва вгору біля шлунка. Кожен подводимый до антральному відсіку і воротаря нерв залишається недоторканим.

Проводиться просування вище і розрізання очеревини, після чого оголюється м’язова частина малої кривизни.

У місцерозташування кардіо диссекція відхиляється ліворуч вниз від попередньої лінії, робиться надріз абдомінальної частини стравоходу. Крайня точка розрізу – вершина кута. Основним завданням є розсічення всіх волокон, що відгалужуються в лівій частині вагуса.

У деяких випадках виконується перитонізація малої кривизни або виробляється більш простий варіант селективної операції – лінійна серомиотомия, використовується механічний шов. У такому разі копітка диссекція виключається. 6-7 см від розташування пилоруса передня стінка шлунка скріплюється апаратом лінійної прошивки до стравоходу. Шов йде в 2-3 см паралельно малій кривизні.

Лапароскопічна ваготомія при виразковій хворобі не тільки ефективна, але і дозволяє завдати найменшої шкоди організму завдяки відсутності великих розрізів і швидкому відновного періоду, при цьому висока вартість зшиваючих інструментів і касет робить її досить дорогим.

Ефективність ваготомії

Після операції виразкова хвороба здатна рецидивувати. Секреція кислот і ферменту слизової оболонки шлунка (пепсину) має властивість відновлюватися в колишньому обсязі з часом. 4% оперованих скаржаться на нудоту, здуття, пронос, пов’язані з порушенням рухової функції шлунково-травного тракту. Часті нудоти, блювота, відрижки, почуття передчасного насичення – ознаки того, що може знадобитися повторне оперування.

Частина пацієнтів, які пройшли стовбурову ваготомію, зверталися в медичні установи з виникнувшими каменями в жовчному міхурі через 2-3 роки після операційного втручання. Виразковий рецидив найчастіше трапляється після стволового оперування. Недостатньо повна операція або неспроможність швів можуть призвести до післяопераційним грижам.

Перевірка повноти ваготомії

Рецидиви та ускладнення можуть бути пов’язані з недостатньою ефективністю і повнотою процедури. Одним з основних етапів операції при виразковій хворобі є перевірка повноти виконаної ваготомії. Здійснюється такий контроль кількома способами. Найбільш дієвий – рН-метрія, що представляє собою вимірювання рівня кислотності шлунка. Головне завдання такої перевірки – з’ясувати, чи всі волокна вагуса припинені і немає кислотопродуцирующих клітин.

Читайте також:  Холангіографія при МРТ: показання, підготовка до дослідження

Контроль кислотності та повноти ваготомії проводиться по закінченню оперування вимірювальним електродом, що притискається до стінки шлунка по лініях:

  • великий кривизні;
  • малій кривизні;
  • передній стінці;
  • малої стінці.

Якщо виявлена область з продукуванням кислоти, додатково присікаються вагусные волокна і знову перевіряється повнота ваготомії. Операція вважається успішною, якщо pH всієї слизової оболонки шлунка становить не менше 5.

Сучасна невідкладна хірургія виразкової хвороби часто використовують у комплексі стовбурову лапароскопічну процедуру і дренирующее операційне втручання, щоб добитися максимальної ліквідації подальших ускладнень.