Поняття «нейрофіброматоз» об’єднує ряд генетично самостійних нозологічних норм – нейрофіброматоз тип 1 (нейрофіброматоз Реклінгхаузена), нейрофіброматоз тип 2, шванноматоз, які в даний час все частіше і частіше зустрічаються в клінічній практиці.
Нейрофіброматоз – генетично гетерогенна група спадкових захворювань з неясною етологией і патогенезом.
Історія захворювання
Перші згадки про захворювання датуються 1882 роком німецьким патологоанатом Реклингхаузеном, який описав захворювання як «пухлина доброякісної природи, розвивається в периферичних нервових стовбурах. Він же розділив нейрофіброматоз на центральний і периферичний. Незважаючи на те, що відкриваються нові форми, дана класифікація не втратила свою актуальність і найчастіше використовується в клінічній практиці.
Генетичні особливості етіології хвороби
Ген, відповідальний за розвиток нейрофіброматозу тип 1, розташований в довгому плечі 17q11.2 (для нейрофіброматозу тип 1) або 22q22.1 (для нейрофіброматозу тип 2) хромосомі і клонований в 1990 році. Даний ген внаслідок генетичної мутації призводить до пухлинної проліферації, як наслідок – типовій клінічній картині нейрофіброматозу.
Таким чином, провідними причинами розвитку даної патології виступають генетичні порушення, що передаються за аутосомно-домінантним типом успадкування.
Різновиди нейрофіброматозу та їх ключові особливості
- Центральний нейрофіброматоз тип 1 (хвороба Реклінгхаузена).
- Периферичний нейрофіброматоз тип 2.
- Шванноматоз.
Клінічна картина нейрофіброматозу тип 1 (хвороба Реклінгхаузена)
- Більше шести плям на тілі пісочно-коричневого кольору, найчастіше округлої форми, з діаметром понад 5 мм у дітей і 15 мм у дорослих. Плями є одним з основних симптомів даного захворювання.
- Більше двох нейрофибром на тілі.
Нейрофіброма – доброякісне пухлиноподібне утворення, що виникає з-за дефекту в клітинах нервової тканини. Найчастіше вона розташовується на шкірі, має характерний коричневий колір з частою локалізацією в складках шкіри, в області пахв.
Шкірні та підшкірні нейрофіброми з’являються пізніше плям і веснянок, типово з початком пубертатного періоду, кількість та розміри можуть збільшуватися протягом всього життя. Кількість може варіювати від однієї до тисячі в одного пацієнта.
Плексиформные нейрофіброми є вродженим дефектом і найчастіше не проявляються клінічно, основний метод діагностики – томографія. На відміну від шкірних і підшкірних нейрофибром, вражають великі нервові сплетення, мають більший розмір, характерна неврологічна симптоматика (зниження чутливості, мимовільні рухи кінцівки).
- Наявність веснушкоподобных утворень в паховій і пахвовій областях.
- Наявність пухлини в зоровому нерві (гліома зорового нерва), що приводить до поступового зниження зору, при важких випадках – до сліпоти (найчастіше при розвитку захворювання в дитячому віці).
- Наявність дрібних цяток на райдужці очей, діагностуються за допомогою офтальмологічних приладів, не впливають на гостроту зору.
- Зміна кісткової системи: зменшення і збільшення довжини і форми трубчастих кісток, деформація хребта і кісток черепа.
- Наявність в анамнезі родича з встановленим діагнозом нейрофиброз тип 1 або присутністю перерахованих вище критеріїв.
- Виявлення нейрофіброматозу у дорослих пацієнтів (в дитячому віці постановка даного діагнозу викликає труднощі через відсутність клінічної симптоматики).
До рідкісним проявами нейрофіброматозу тип 1 відносять:
- Феохромоцитоми – пухлини, що продукують катехоламіни, є одним з важких новоутворень і причиною зниження тривалості життя.
- Ювенільний миеломоноцитарный лейкоз – рідкісне захворювання кровотворної системи в ранньому дитячому віці.
- Гломусні пухлини подушечок пальців – доброякісні пухлини, що походять з артеріовенозних анастомозів (гломусов) шкіри. Гломусы відіграють важливу роль у терморегуляції пальців. Наявність цих маленьких і практично невидимих, частіше множинних пухлин може викликати сильні больові відчуття, особливо в холодну погоду. Гломусы можуть залишатися не діагностованими протягом декількох років.
- Одиночні або множинні ліпоми. Ліпома — доброякісна пухлина з жирової тканини, може бути одиничним чи множинним. Множинні ліпоми можуть бути присутніми в кількості декількох примірників або у величезній кількості, вони хаотично і асиметрично розташовані по всьому тілу або в межах обмеженого регіону. Для ліпом відсутня перевагу до статевою ознакою.
- Доброякісний симетричний ліпоматоз. Множинні ліпоми є провідним симптомом доброякісного симетричного ліпоматозу – рідкісного, в більшості випадків, не спадкового захворювання, яким чоловіки хворіють в п’ять разів частіше за жінок. Хвороба, як правило, розвивається у віці між 30 і 60 роками.
Клініка:
- Численні м’які або щільні, симетрично розташовані ліпоми.
- Особливо часто ліпоми виникають в області шиї і потилиці (картина «бичачої шиї»).
- Ліпоїдний набряк.
В даному випадку мова йде про порушення розподілу жиру в області стегон і гомілки, що зустрічається практично тільки у жінок і починається вже в дитячому або підлітковому віці.
Клініка:
- Симетричне посилення росту жирової тканини на стегнах (типу штанів «галіфе») і гомілках. При цьому обсяг нижніх кінцівок може сильно збільшуватися.
- Збільшення окружності ніг при ортостатичній навантаженні (при тривалому стоянні на одному місці).
- Дифузні болі або болі в ногах внаслідок натискання.
Міліуми – дрібні рогові кісти. Вони зустрічаються, починаючи з дитячого до похилого віку і часто мають лише косметичне значення.
Клініка:
- Білі або жовті, плоскі, рогові кісти, розміром до 1 див.
- Локалізуються найчастіше на обличчі, насамперед, навколо очей, особливого на століттях, іноді на щоках.
Клінічна картина нейрофіброматозу тип 2
- Наявність даного захворювання у кровних родичів.
- Двостороння доброякісна пухлина, що знаходиться в слуховому нерві і утворена шванновскими клітинами 7-ї пари черепно-мозкових нервів (шваннома).
- Одностороння шваннома і дві пухлини, як менінгіома, нейрофіброма, гліома або заднє субкапсулярное помутніння кришталика.
- У 6% діагностується эпендиома – частіше доброякісна пухлина головного і спинного мозку з безсимптомною клінікою, але може викликати здавлення спинного мозку. Лікування: радикальне хірургічне або неповне видалення з подальшою променевою терапією.
- У 30% пацієнтів пізній початок захворювання з вищезазначеної клінікою.
- шкірні шванноми;
- пухлини спинного мозку;
- мотонейропатия;
- заднє субкапсулярное помутніння кришталика.
Шванноматоз
Нещодавно розпізнана третя форма нейрофіброматозу, чітко відрізняється від попередніх. Найбільш важливо, що пацієнти з шванноматозом мають множинні шванноми переважно спінальних і периферичних нервів та відсутність шванном слухового нерва. Пухлини при цьому виді захворювання більшою мірою характеризуються болями, ніж порушенням функцій. Шванноматоз успадковується аутосомно-домінантно, однак, частота сімейних випадків низька.
Діагностика нейрофіброматозу — основа в генах
Грунтується на вивченні мутації гена нейрофіброматозу тип 1, що представляє складну задачу з ряду причин:
- великий розмір гена і складність його будови;
- наявність псевдогенов великої протяжності на інших хромосомах;
- широкий спектр мутацій гена нейрофіброматозу тип 1 (делеція, точкові мутації).
Тому тільки комплексний порівняльний аналіз з використанням різних технологій ДНК-аналізу (сіквенс екзонів і зміна числа ДНК) дозволяє ідентифікувати до 95% мутацій.
Чи можна лікувати це захворювання, і як?
Складається з динамічного спостереження та хірургічної операції. Хірургічне лікування пацієнтів повинно бути комплексним, в команду лікарів повинні входити офтальмолог, реабілітолог, фізіолог, судуролог, психіатр.
Деякі лікарі відстоюють точку зору про максимально ранньому хірургічному втручанні. Однак якщо при поодиноких утвореннях спинальні нейрофіброми успішно видаляються без ускладнень, то при наявності множинних утворень пацієнти протягом життя зазнають неодноразовому хірургічному лікуванню. Ефективність видалення нейрофибром обмежується їх глибоким проростанням в нервове сплетіння, навколишній тканини та має високий ризик післяопераційного рецидиву та малігнізація.
Профілактика нейрофіброматозу — чи реально це?
Ґрунтується на пренатальної діагностики для виявлення хворих і носіїв патологічного гена. Іншими словами, подружні пари, які планують зачаття дитини (так, саме на етапі планування вагітності) можуть пройти генетичне типування, звернувшись за консультацією до лікаря-генетика. Особливо це стосується пар, в сім’ях яких коли-небудь зустрічався такий діагноз.
Висновок
Нейрофіброматоз – гетерогенна група спадкових захворювань, що об’єднує нейрофіброматоз тип 1, нейрофіброматоз тип 2, шванноматоз. Клінічна картина різна і діагностується у пацієнтів дитячого та дорослого віку. Лікування полягає в спостереженні і хірургічному втручанні, яке не завжди виправдано. В умові відсутності стандартних способів лікування, пацієнти потребують альтернативних методах, які буде підвищувати якість життя та соціальну адаптацію.
