БАС (бічний аміотрофічний склероз): лікар-невролог в огляді 4-х форм і можливості їх лікування

У 2018 р. пішов з життя відомий у всьому світі фізик-теоретик Стівен Хокінг (1942 – 2018 рр..). Людина, який провів більшу частину життя в інвалідному кріслі, борючись зі смертельним діагнозом – з діагнозом бічний аміотрофічний склероз.

Багато, стикаючись з інформацією про знаменитого вченого, задаються питанням: «Що таке БАС?». Адже це далеко не саме поширене неврологічне захворювання, яке постійно на слуху, але від цього патологія не стає менш небезпечною.

Що таке БАС?

Першим, хто описав і виділив бічний (латеральний) аміотрофічний склероз в окрему нозологію, був французький психіатр Жан Мартен Шарко в 1869 р.

Захворювання БАС, як ніяка інша патологія нервової системи, має безліч синонімів своєї назви. Це і хвороба рухового нейрона або мотонейронная хвороба, і хвороба Шарко, і хвороба Лу Геріга (термін частіше застосовується в західноєвропейських країнах та Америці). Але як би не називалася ця хвороба, вона неухильно веде до важкої інвалідизації і неминучої смерті.

Що ж являє собою БАС?

Бічний аміотрофічний склероз (аmyotrophic lateral sclerosis, ALS) – це хронічна нейродегенеративная постійно прогресуюча патологія нервової системи, що характеризується поразкою центральних і периферичних мотонейронів, з подальшим розвитком плегии (паралічу), атрофії м’язів, бульбарних і псевдобульбарных порушень.

Бічний аміотрофічний склероз у 95% випадків є спорадичним захворюванням, тобто не має прямого зв’язку з хворобами найближчих родичів. 5% діагностованого БАС припадає на спадкову патологію. Сімейний БАС вперше був виявлений та підтверджений на острові Гуам (Мариамские острови).

Хвороба рухового нейрона зустрічається досить рідко – 1,5 – 5 випадків на 100 тис. населення. Пік захворюваності припадає на вік близько 50 років при сімейній формі захворювання і 60 — 65 років – при спорадичній. Але це зовсім не означає, що хвороба Шарко не зустрічається в молодому віці. Чоловіки страждають БАС майже в 1,5 рази частіше, ніж жінки. Хоча по досягненні 60 років ця різниця зникає – представники обох статей хворіють однаково часто.

Захворювання БАС необхідно чітко диференціювати з такою недугою, як бічний аміотрофічний синдром (БАС-синдром), адже останній є проявом інших хвороб нервової системи (наприклад, кліщовий енцефаліт, інсульт тощо), а не окремою нозологією. І найчастіше це курабельные захворювання, які при своєчасній діагностиці та лікуванні не призводять до летального результату.

Смерть при бічному аміотрофічному склерозі наступає в результаті таких ускладнень, як застійні пневмонії, септичні явища, відмова дихальної мускулатури і т. п.

Трошки термінології

Щоб зрозуміти суть цієї страшної хвороби треба трохи розібратися в настільки непростій неврологічної термінології, як центральний і периферичний мотонейрон, бульбарний та псевдобульбарний синдроми. Так як людині далекій від медицини ці слова ні про що не скажуть.

Центральний руховий нейрон перебуває в прецентральной звивині кори великих півкуль, так званої моторної області. Якщо відбувається пошкодження цієї ділянки мозку, то розвивається центральний (спастичний) параліч, який супроводжується наступними симптомами:

  • слабкість в м’язах різного ступеня вираженості (від повної відсутності рухів до легкої незручності рухів);
  • збільшення м’язового тонусу, розвиток спастики;
  • посилення сухожильних і періостальних рефлексів;
  • поява патологічних стопных знаків (симптом Бабінського, Россолімо, Опенгейма тощо).

Периферичні мотонейрони локалізуються в ядрах черепних нервів, у утолщениях спинного мозку на шийному, грудному та попереково-крижовому рівні у його передніх рогах. Тобто в будь-якому випадку нижче коркових мотонейронів. При ураженні цих нервових клітин виникають симптоми периферичного (млявого) паралічу:

  • слабкість у м’язах, іннервіруемих даною групою клітин;
  • зниження сухожильних і періостальних рефлексів;
  • поява м’язового гіпотонус;
  • розвиток атрофічних змін у м’язах, у зв’язку з їх денервацией;
  • патологічні симптоми відсутні.

При БАС відбувається пошкодження як периферичних, так і центральних мотонейронів, що і обумовлює появу при цій патології ознак центрального і периферичного паралічу.

Розвивається при хвороби Лу Геріга бульбарний параліч виникає внаслідок дегенерації нейронів, розташованих в ядрах IX, X, XII пар черепних нервів. Ці структури знаходяться в стовбурі мозку, а саме в довгастому мозку (від лат. bulbus). Проявляється цей синдром слабкістю в м’язах глотки, гортані, язика і м’якого піднебіння. Звідси випливають його основні симптоми:

Читайте також:  Хвороба Альцгеймера: 3 теорії виникнення, 4 стадії, симптоми, 12 правил профілактики розвитку захворювання

  • дизартрія (порушення артикуляції, внаслідок слабкості та атрофії м’язів язика);
  • дисфонія (порушення формування голоси) і назолалия (носовий відтінок голосу);
  • дисфагія (розлад ковтання);
  • провисання м’якого піднебіння і зміщення язичка в здорову сторону;
  • випадання (відсутність) глоткового рефлексу;
  • слинотеча (виникає в результаті порушення ковтання);
  • фібрилярні посмикування в мові (виявляється як дрібне скорочення м’язів, тріпотіння).

Псевдобульбарний параліч, який включає майже всі ці симптоми, розвивається через двостороннього порушення структури кортико-бульбарних шляхів (тобто нервових волокон, що зв’язують кору великих півкуль з бульбарної групою ядер черепних нервів). Відмінною рисою цього синдрому є:

  • збереження глоткового рефлексу;
  • відсутність атрофії і фибрилляций мовою;
  • підвищення нижньощелепного рефлексу;
  • поява патологічних рефлексів орального автоматизму (вони вважаються нормальними для дитячого віку – хоботковый, смоктальний тощо);
  • насильницький (мимовільний) плач і сміх.

Враховуючи те, що при бічному аміотрофічному склерозі відбувається дегенерація як верхніх (центральних), так і нижніх (периферичних) мотонейронів, то бульбарний параліч дуже часто поєднується з псевдобульбарным. При деяких формах БАС ці синдроми можуть бути єдиним проявом хвороби, інші просто не встигають розвинутися, так як дуже швидко наростають явища дихальної недостатності.

Які причини і механізми розвитку хвороби?

Достовірні причини розвитку спорадичної форми хвороби Шарко так досі і не встановлені. Багато дослідників вважають, що провокують розвиток БАС «повільні» інфекції: ентеровіруси, вірус ЕСНО, Коксакі, ретровіруси, ВІЛ.

Вірус руйнує нормальну структуру ДНК рухових нейронів, провокуючи прискорення їх загибелі (апоптозу). Це супроводжується розвитком эксайтотоксичности – надлишок глутамату призводить до перезбудження і загибелі мотонейронів. Збережені клітини можуть мимовільно деполяризуватися, що клінічно проявляється фибрилляциями і фасцикуляциями.

Також відбувається патологічний вплив на нейрони аутоімунних реакцій (IgG порушує роботу кальцієвих каналів L-типу), зміна нормального аеробного метаболізму в них, збільшення чрезмембранного струму іонів натрію і кальцію в клітини, порушення активності ферментів клітинної стінки та руйнування її структурних білків і ліпідів.

У Балтиморському університеті Джона Хопкінса в мотонейронах хворих БАС були виявлені четырехспиральные ДНК і РНК. Це призводило до появи білка убіквітину в цитоплазмі нейронів, точніше його агрегатів, які в нормі розташовуються в ядрі. Така зміна також прискорює нейродегенерацию при бічному аміотрофічному склерозі.

Спадковий (сімейний) БАС пов’язаний з мутацією гена, розташованого в 21-й хромосомі і кодує супероксидмутазу-1. Захворювання передається аутосомно-домінантно.

При патоморфологічної дослідженні виявляється атрофія моторної кори (прецентральных звивин) великих півкуль, передніх рогів спинного мозку і рухових ядер бульбарної групи черепних нервів. При цьому загиблі мотонейрони замінюються нейроглией. Уражаються не тільки тіла рухових нейронів, але і їх відростки – спостерігається демієлінізація (тобто руйнування нормальної мієлінової оболонки аксонів) пірамідних шляхів у стовбурі мозку і бічних канатиках спинного мозку.

Бічний аміотрофічний склероз: симптоми

Ранніми симптомами хвороби Лу Геріга в більшості випадків є повільно наростаюча слабкість в руках або ногах. При цьому сильніше уражаються дистальні відділи кінцівок – стопи і кисті. Хворий не може застебнути гудзики, зав’язувати шнурки, починає спотикатися, підвертати ноги. Така незручність супроводжується зовнішнім виснаженням (схудненням) кінцівок.

Найчастіше симптоми асиметричні. При уважному спостереженні за пацієнтом в уражених кінцівках можна виявити фасцикуляції – посмикування м’язів, що нагадують хвилю, легке тріпотіння.

Багато хворих у початковому періоді захворювання відчувають проблеми, пов’язані зі слабкістю м’язів шиї, які підтримують голову у вертикальному положенні. Тому голова постійно звисає і пацієнти потребують спеціальних пристосуваннях, що утримують її.

Хвороба неухильно прогресує і поступово патологічний процес охоплює всі великі масиви м’язів. На тлі розвитку периферичного паралічу приєднуються симптоми центрального:

  • гіпертонус і спастичність у м’язах,
  • сухожильні і периостальные рефлекси посилюються,
  • виникають патологічні стопні і кистьові рефлекси.

Дуже повільно хворі боковим аміотрофічним склерозом повністю втрачають здатність самостійно пересуватися та обслуговувати себе.

Нарівні з цим хворий відзначає порушення ковтання, утруднення мови, зміна голосу і інші симптоми бульбарного паралічу, який звичайно поєднується з псевдобульбарным.

Поступово патологічний процес вражає дихальну мускулатуру – найбільше значення має ураження діафрагми. У зв’язку з цим виникає феномен парадоксального дихання: на вдиху живіт у хворих, що страждають БАС, западає, а на видиху, навпаки, випинається.

Окорухові порушення (парез погляду, порушення рухів очних яблук та ін) якщо і виникають, то лише на термінальній стадії хвороби мотонейронів. Зміни чутливості не характерні для даного захворювання, хоча деякі пацієнти скаржаться на незрозумілий дискомфорт і біль.

Читайте також:  Тики у дітей: 17 причин виникнення, симптоми, 4 методу діагностики, 6 принципів лікування

Також боковому амиотрофическому склерозу не притаманні порушення функції тазових органів. Але на кінець хвороби можливо нетримання або затримка сечі і стільця.

Пацієнти зазвичай до кінця своїх днів залишаються в здоровому глузді і при ясній пам’яті, що ще більше затьмарює їх стан. Тому часто виникають тяжкі депресивні розлади. Лише в 10 — 11% випадків сімейного БАС спостерігається деменція, пов’язана з дифузною атрофією кори лобових часток.

Які форми приймає хвороба рухового нейрона?

Сучасна класифікація бічного аміотрофічного склерозу виділяє 4 основні форми:

  • високу (церебральну);
  • бульбарної;
  • шийно-грудну;
  • попереково-крижову.

Такий поділ досить умовно, так як з часом відбувається ураження мотонейронів на всіх рівнях. Це скоріше необхідно для встановлення прогнозу захворювання.

Висока (церебральна) форма

Висока (церебральна) форма БАС розвивається в 2 — 3% випадків і супроводжується ураженням нейронів моторної кори (прецентральной звивини) лобової частки. При цій патології виникають спастичні тетрапарезы (тобто уражаються і руки, і ноги), які поєднуються з псевдобульбарным синдромом. Симптоми нейродегенеративних змін в периферичних мотонейронах практично не виявляються.

Бульбарна форма

Бульбарна форма, що зустрічається у чверті всіх випадків БАС, виражається в ураженні ядер черепних нервів (IX, X, XII пари), які розташовані у стовбурі мозку. Ця форма захворювання проявляється бульбарным паралічем (дисфагія, дисфонія, дизартрія), який при прогресуванні патології поєднується з атрофією м’язів кінцівок і фасцикуляциями в них, центральними паралічами. Часто бульбарным порушень супроводжує псевдобульбарний синдром (посилення нижньощелепного рефлексу, виникнення спонтанного насильницького сміху або плачу, рефлексів орального автоматизму).

Шийно-грудна форма

Найбільш частою (близько 50% випадків) формою хвороби рухових нейронів є шийно-грудна. При якій спочатку розвиваються симптоми периферичного паралічу в руках (атрофія м’язів, зниження або випадіння сухожильних і періостальних рефлексів, зниження м’язового тонусу) і спастичного паралічу в ногах. Потім при підвищенні рівня ураження нейронів приєднуються симптоми центральної плегии в руках (розвиток спастики, пожвавлення рефлексів, кистьові патологічні феномени).

Попереково-крижова форма

Попереково-крижова форма БАС зустрічається у 20 — 25% випадків і маніфестує млявим (периферійним) паралічем нижніх кінцівок. Прогресуючи, хвороба поширюється на вищерозміщені м’язові масиви (тулуб, руки) і приєднує ознаки спастичного (центрального) паралічу – гіпертонус в м’язах, збільшення рефлексів, поява патологічних стопных знаків.

Як підтверджують діагноз «бічний аміотрофічний склероз»?

Діагностика цієї рідкісної патології має величезне значення, так як існує ряд захворювань, які імітують бічний аміотрофічний склероз, але при цьому багато хто з них виліковні. Найяскравіші ознаки хвороби Шарко: поразка центральних і периферичних мотонейронів — виникають вже на термінальних стадіях хвороби. Тому достовірний діагноз БАС базується на виключенні інших патологій нервової системи.

В Європі та Америці використовуються Ель-Эскорианские критерії діагнозу БАС, розроблені Міжнародною федерацією неврологів. Вони включають:

  • достовірні клінічні ознаки ураження центрального рухового нейрона;
  • клінічні, электронейромиографические і патоморфологічні ознаки нейродегенерации периферичного рухового нейрона;
  • неухильне прогресування та розповсюдження симптомів у межах однієї або кількох областей іннервації, що виявляється при динамічному спостереженні за пацієнтом.

Також важливо виключення інших патологій, здатних призвести до розвитку таких симптомів.

Отже, для діагностики бічного аміотрофічного склерозу застосовують наступні методи обстеження:

  • огляд і опитування пацієнта (анамнез життя та хвороби). При огляді звертають увагу на комбінацію ознак периферичного і центрального паралічу, що зачіпають мінімум дві-три області тіла (верхні і нижні кінцівки, бульбарна мускулатура); одночасне присутність симптомів бульбарного і псевдобульбарного паралічу; відсутність тазових і окорухових розладів, порушень зору і чутливості, збереження інтелектуально-мнестичних функцій;
  • клінічний аналіз крові та сечі;
  • біохімічний аналіз крові (КФК, С-реактивний білок, рівень електролітів крові, ниркові проби, печінкові проби і т. д.) – при БАС часто спостерігається збільшення рівня КФК, показників печінкових проб;
  • визначення рівня деяких гормонів в крові (наприклад, гормонів щитовидної залози);
  • дослідження складу ліквору (спинномозкової рідини) – у частини хворих БАС (25%) відзначається збільшення вмісту білка в лікворі;
  • голчаста електронейроміографія (ЭНМГ) – у пацієнтів, які страждають на бічний аміотрофічний склероз, визначається «ритм частоколу» (ритмічні потенціали фибрилляций), ознаки пошкодження передніх рогів спинного мозку при повній відсутності явищ порушення провідності по нервових волокнах;
  • нейровизуализационное дослідження – МРТ головного та спинного мозку у таких хворих виявляє атрофію кори прецентральной звивини, витончення бічних канатиків та зменшення розміру передніх рогів спинного мозку;
  • біопсія м’язів і нервів з наступним гістологічним дослідженням – виявляє ознаки атрофічних і денерваційних змін;
  • молекулярно-генетичне обстеження – виправдане у випадках підозри на сімейний характер БАС – визначається мутація в 21-хромосомі.
Необхідно виконати весь ряд обстежень, щоб достовірно виключити курабельные захворювання. Так як підхід до терапії і результат хвороби будуть зовсім іншими.

Лікування БАС

Захворювання бічний аміотрофічний склероз симптоми має досить важкі, погано піддаються корекції.

Читайте також:  АВМ (артеріовенозна мальформація): 4 найбільш часті локалізації, 5 методів лікування і можливих ускладненнях

На даний момент у світі існує тільки один препарат, здатний уповільнити прогресування захворювання і відстрочити поява дихальної недостатності у пацієнтів з боковим аміотрофічним склерозом. Це рилузол (рилутек), розроблений в 1995 році. Механізм його дії пов’язаний з пригніченням вивільнення нейромедіатора глутамата з нервових закінчень. Таким чином, знижується швидкість дегенерації мотонейронів. Така терапія продовжує життя хворих максимум на три місяці.

В країнах СНД цей препарат досі не зареєстрований, хоча вже давно застосовується у Європі та Америці.

Оскільки немає можливості вплинути на етіологічний фактор розвитку хвороби, то хворі потребують догляду і симптоматичному лікуванні:

  • на ранніх стадіях хвороби до розвитку спастичних змін у м’язах) проводиться лікувальна фізкультура і масаж;
  • для пересування хворі використовують тростини, спеціальні крісла, забезпечені кнопками для зручності використання;
  • при свисании голови використовують комір Шанца, спеціальні тверді чи напівтверді тримачі;
  • при появі перших ознак порушення ковтання доцільно змінити консистенцію їжі на пюреподібних і рідку. Після кожного прийому їжі необхідна санація ротової порожнини. Коли ускладнюється прийом і рідкої їжі, то переходять до зондовому харчування (через назогастральний зонд) або накладають гастростому (отвір на шкірі в області шлунка, через що їжа одразу надходить в шлунково-кишковий тракт);
  • при розвитку судом в литкових м’язах (крамп) застосовують карбамазепін, баклофен, магне В6, верапаміл, діазепам;
  • при появі спастики в м’язах використовують міорелаксанти – баклофен, тізалуд, сирдалуд, мідокалм;
  • при вираженому слинотеча використовують атропін, гиосцин, також ефективні антидепресанти (амітриптилін);
  • при тяжкому больовому синдромі, депресії, порушення сну рекомендують трициклічні антидепресанти (амітриптилін) і інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, сертралін). Також ця група препаратів дещо знижує частоту нападів насильницького сміху або плачу. Виражене порушення сну вимагає призначення снодійних засобів (золпідем). При неефективності антидепресантів і анальгетиків для купірування больового синдрому використовують наркотичні анальгетики (морфін, трамадол);
  • при порушенні дихання на ранніх стадіях можливе використання допоміжних переносних систем для неінвазивної вентиляції легенів. В термінальній стадії хвороби пацієнти потребують постійного застосування стаціонарної ШВЛ в умовах реанімаційного відділення;
  • іноді для поліпшення живлення м’язів і клітин мозку застосовують нейропротекторы (глиатилин, церебролізин, цераксон), антиоксиданти (мексипридол), вітамін Е, вітаміни групи В, L-карнітин (елькар) та ін., але багато фахівців вважають, що використання такої терапії невиправдано і не покращує стан хворих;
  • також такі пацієнти потребують спеціальних засобах комунікації – розроблені ноутбуки, управляти якими можна за допомогою рухів очей;
  • вкрай необхідна допомога психолога і хворому БАС, і його рідним.

Прогноз захворювання

Перебіг хвороби завжди тільки прогресуюче. Якою б не була форма захворювання, рано чи пізно уражаються обидві групи мотонейронів (центральні і периферичні). Так само як і виникає бульбарний параліч, який суттєво погіршує прогноз.

На жаль, на даний момент немає жодного повідомлення про повне одужання при бічному аміотрофічному склерозі. У світі є тільки два відомих пацієнта, у яких хвороба стабілізувалася: один з них-це Стівен Хокінг, а другий гітарист Джейсон Беккер.

В залежності від форми БАС він триває від 2 до 15 — 20 років. З високою формою БАС деякі пацієнти здатні жити до 20 років. При шийно-грудний та попереково-крижової формах смерть настає через 4 — 7 років і 7 — 10 років, відповідно. Найважчою і несприятливою є бульбарна форма – летальний результат захворювання настає максимум через 2 роки.

Приєднання бульбарних розладів і дихальних порушень зменшує тривалість життя хворих БАС до 1 — 3 років незалежно від вихідної форми хвороби. Пацієнти, які страждають на бічний аміотрофічний склероз, вмирають з-за дихальної недостатності, крайнього виснаження і супутніх захворювань.

Висновок

Незважаючи на величезний прогрес у медицині, бічний аміотрофічний склероз так і залишається загадкою для дослідників. Поки не розроблені патогенетичні методи лікування цього страшного захворювання. Тільки набирають обертів дослідження, в ході яких вилікувати БАС, намагаються, заблокувавши гени його викликають. На сьогоднішній день можна тільки полегшити страждання таких хворих і зробити їх існування максимально комфортним.