Тазове передлежання плода: 4 види, 15 причин з боку матері і плода, ведення вагітності

Неправильне розташування плода в матці в рази підвищує ризик розвитку ускладнень під час пологів і загибелі дитини. Такі пологи відносять до патологічних і потребують підвищеної уваги медичного персоналу. Тазове передлежання плода за статистикою, яка не змінюється вже багато років, зустрічається у 3 – 6% вагітностей. Вагітних з тазовим передлежанням включають у групу підвищеного ризику.

Тазове передлежання являє собою такий стан, при якому дитина бере не фізіологічну позу в матці – до входу в малий таз звернені тільки сідниці, тільки ніжки або сідниці з нижніми кінцівками.

Положення і передлежання плоду в матці

Природою обумовлено, що внутрішньоутробно дитина повинна знаходитися в матці головкою вниз із зігнутими і приведеними до тіла кінцівками – класична «поза ембріона». Саме таке становище є оптимальним для нормального протікання вагітності і, що головне, пологів. Голівка першою проходить по родовому каналу, готує його для проходження всіх інших частин.

Але в силу певних причин положення плоду в матці може бути неправильним, що значно підвищує ризик розвитку ускладнень при вагітності і пологів.

Головне передлежання

95% всіх вагітностей і пологів протікає при нормальному положенні дитини – головному. Назва говорить сама за себе – до входу в малий таз спрямована головка. Це пологи, які протікають з найменшим травмуванням. Існують, звичайно, різновиди головного передлежання, які ускладнюють процес нормальних пологів, підвищують імовірність загибелі дитини і відсоток травматизму, але зустрічаються вони рідко, тому їх обговорення поки опустимо.

Тазове передлежання

Як вже було сказано, тазові передлежання складають 3 — 6 % від усіх вагітностей. Плід при такому виді передлежання розташовується голівкою вгору, а дротовий точкою під час пологів служать сідниці. Природні пологи при розташуванні плоду сідницями вниз можливі, але тільки при відсутності протипоказань з боку мами і малюка.

Поперечне і косе положення

Такий стан зустрічається рідко, не більше ніж 0,5% всіх вагітностей. Хребет малюка розташовується майже або повністю перпендикулярно хребту мами (вісь плода перетинає вісь матки під прямим або косим кутом).

Природні пологи при такому положенні неможливі. До впровадження в практику операції кесаревого розтину більшість вагітностей з косим і поперечним положенням закінчувалася загибеллю дитини, а нерідко, дитини і мами.

Існують, звичайно, прийоми для виправлення поперечного положення плода, але вони дуже травматичні і малоефективні, тому від них останнім часом просто відмовилися.

Види тазових предлежаний

  • Чисто сідничне, зустрічається більш ніж в 65% тазових предлежаний. Малюк розташовується в матці буквою «V» — до входу в таз мами звернені тільки сідниці дитини, головка і стопи знаходяться вгорі.
  • Змішане сідничне. На нього припадає близько 20% всіх вагітностей з тазовим передлежанням. До входу в таз звернені стопи і сідниці. Ніжки повністю зігнуті, малюк розташовується в позі «на корточках».
  • Повне і неповне ножне (10 — 15%). Обидві або одна ніжка (відповідно) звернені до малого тазу. Ступінь згинання-розгинання ніг у суглобах індивідуальна. Частіше зустрічається неповне ножне передлежання.
  • Колінне. Зустрічається в 0,1 — 0,3% випадків.
Читайте також:  Альгодисменорея: 12 первинних і вторинних причин, 15 різних симптомів, 6 способів боротьби і принципи профілактики

Причини тазового передлежання

Неправильне передлежання плода при вагітності може виникнути з різних причин. Умовно їх можна розділити на причини з боку мами, причини з боку плода та інші.

З боку мами

Патологія матки:

  • сідлоподібна, дворога матка або інші аномалії розвитку;
  • міоми матки, особливо великі, які розташовуються переважно в м’язовому шарі (вузли, розташовані під серозним шаром не впливають на розташування плода в матці);
  • оперована матка – рубцева деформація після хірургічного втручання на матці (кесарів розтин, міомектомія);
  • зміна м’язового тонусу матки, особливо її нижнього сегмента. Виникає після частих хірургічних втручань – абортів, діагностичних вискоблювання;
  • перерастянутость м’язових волокон після численних вагітностей, 5 і більше.

Патологія тазу:

  • деформація кісток тазу – плоский, вузький таз, плоскорахитический та ін;
  • добро – і злоякісні пухлини тазових кісток.

З боку плоду

  • вроджені вади (гідроцефалія, аненцефалія);
  • недоношеність;
  • зниження м’язового тонусу і рухової активності плода;
  • багатоплідна вагітність;
  • спадковість. Фахівці відзначають, що у жінок, які народжувалися в тазовому передлежанні, частіше, ніж у інших, діти також народжуються сідницями вниз. Можливо, це пов’язано з якоюсь успадковується особливістю вестибулярного апарату, але достовірної інформації немає.

Інші причини

  • проблеми з боку плаценти – прикріплення її в області трубних кутів, дна або внутрішнього зіва;
  • багато – або маловоддя;
  • патологія пуповини – коротка пуповина, вузли, туге обвиття її навколо кінцівок і шиї.
Існує точка зору, що незрілість вестибулярного апарату обумовлює формування тазових предлежаний. Кількість діагностованих тазових предлежаний зменшується по мірі збільшення терміну вагітності – на 33% в терміні 21 — 24 тижні і тільки 3 — 5% при доношеній вагітності.

Діагностика тазових предлежаний

Діагностика неправильного положення та передлежання для досвідченого фахівця не становить праці.

Акушерські прийоми

Зовнішні прийоми пальпації живота (прийоми Леопольда) дозволяють легко визначити, в якому положенні малюк знаходиться. Виняток становлять випадки, коли підвищений тонус матки, і є проблеми в області передньої черевної стінки, а також при багатоплідній вагітності та у жінок з ожирінням.

Пальпація біля дна матки дозволяє намацати щільну, округлу, легко смещаемую голівку, над входом в малий таз промацується велика зам’яким, несмещаемая тазова частина або дрібні частини — кінцівки.

Стетоскопом найбільш виразно серцебиття плоду прослуховується на рівні або трохи вище пупка.

Піхвове дослідження дозволяє підтвердити діагноз, через склепіння піхви гінеколог промацує велику м’яку частину (чисто сідничне) та/або дрібні частини (змішане сідничне і ножне).

Інструментальні методи

Для підтвердження діагнозу достатньо виконання УЗД дослідження. З його допомогою можна не тільки визначити розміри плоду, передлежання, але також вид передлежання, ступінь згинання-розгинання голівки, позицію кінцівок, наявність обвиття пуповини, її вузлів. У складних ситуаціях для визначення передлежання, його виду, позиції плода, ступеня згинання-розгинання голівки і розмірів тазу можуть вдаватися до комп’ютерної томографії, МРТ або рентгенопельвіометріі.

Перебіг вагітності у жінок з тазовим передлежанням

Чинники, які призводять до формування тазового передлежання, також підвищують ризик розвитку ускладнень як при вагітності, так і під час розвитку пологової діяльності.

Ускладнення, що виникають до 20-го тижня:

  • загроза переривання;
  • ранній гестоз.

Ускладнення, що виникають після 20-го тижня вагітності:

  • загроза переривання;
  • передчасні пологи;
  • обвиття пуповини;
  • маловоддя;
  • гестоз з різним поєднанням симптомів і різного ступеня тяжкості;
  • у три рази збільшується ризик відшарування плаценти;
  • в сім разів частіше виявляється передлежання плаценти.
Читайте також:  Бактеріальний вагіноз: 5 головних симптомів та методів діагностики, огляд препаратів для лікування і поради гінеколога

Ведення вагітності при тазовому передлежанні

Якщо тазове передлежання виявлено до 28 тижнів, ніяких особливих заходів не потрібно, здійснюється тільки динамічне спостереження. У 70% повторнобеременных жінок малюк перевертається самостійно, у першовагітних це відбувається у 30% випадків. Тазове передлежання, що збереглося після 29 тижні, потребує більш пильної уваги.

Постійне носіння бандажа до 30 тижнів у вагітних з тазовим передлежанням небажано, так як він фіксує дитину, заважаючи йому вільно здійснювати рухи. Після 30 тижнів, якщо немає загрози переривання вагітності, від бандажа взагалі краще відмовитися.

При відсутності протипоказань в терміні 32 — 37 тижнів жінці рекомендують виконувати комплекс гімнастичних процедур за методикою Диканя В. Ф. або за методикою Шулешовой А. Е. і Грищенко В. І.

У терміні 34 — 37 тижнів в умовах стаціонару може бути виконаний зовнішній профілактичний поворот плода на голівку. Незважаючи на відносно високу ефективність процедури (до 65%), останнім часом вона практично не виконується, оскільки існує ризик розвитку тяжких ускладнень:

  • початок родової діяльності при недоношеній вагітності;
  • травми, кисневе голодування і загибель плоду;
  • розрив матки;
  • відшарування плаценти, кровотечі.

Крім можливих ускладнень, цей метод має цілий ряд протипоказань:

  • оперована матка і аномалії її розвитку;
  • загроза переривання вагітності;
  • безпліддя і невиношування в анамнезі, настання вагітності при використанні ДРТ;
  • вузький таз;
  • аномалії розташування плаценти і патологія навколоплідних вод;
  • важкі соматичні захворювання.
Враховуючи кількість протипоказань та можливі ускладнення, а також маючи таку альтернативу, як кесарів розтин, слід не один раз подумати, перш ніж погодитися на дану процедуру.

Як допомогти дитині перевернутися?

Гімнастичні вправи за вищезазначеними методиками мають досить високу ефективність (до 75% за деякими джерелами), але, як і зовнішній поворот, мають ряд протипоказань. А це означає, що їх можна виконувати тільки після узгодження з лікуючим лікарем і бажано під наглядом досвідченого інструктора лікувальної фізкультури.

Стани, при яких коригуюча гімнастика заборонена:

  • оперована матка, а також пухлини, аномалії матки, піхви, кісток тазу;
  • наявність кров’янистих виділень із статевих шляхів;
  • будь-який прояв гестозу;
  • загроза переривання вагітності;
  • екстрагенітальні захворювання мами (особливо захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи).

Наведемо тут методику Диканя як найбільш просту, і не вимагає особливих фізичних зусиль. Полягає вона в наступному – жінка, лежачи на кушетці, кожні 10 хвилин змінює положення тіла, виконує повороти (з боку на бік). Виконується протягом тижня три рази в день. Тривалість одного підходу – 30 — 40 хвилин.

Пологи. До чого готуватися?

Незалежно від того, який метод розродження обраний, вагітна з тазовим передлежанням плода направляється в стаціонар планово в терміні після 38 тижнів без ознак родової діяльності.

Природні пологи

Існує ряд умов, поєднання яких дозволяє спеціалістам зробити вибір на користь природного розродження при тазовому передлежанні:

  • вагітність доношена;
  • розміри тазу відповідають розмірам плода (клінічно нормальний таз);
  • шийка матки зріла.

При виборі на користь природних пологів жінка буде перебувати під наглядом фахівців до початку пологової діяльності, що дозволить уникнути таких грізних станів, які розвиваються при стрімкому вилиття навколоплідних вод (що часто зустрічається при тазових передлежання), як випадання частин плода і петель пуповини.

При головному передлежанні після розриву плодового міхура виливається невелику кількість вод (передні води), після чого голівка опускається нижче, обведена з усіх боків м’якими тканинами родових шляхів, та перекриває подальшу вилиття вод. Остаточне їх злиття відбувається слідом за народження малюка (задні води).

При тазовому передлежанні поділу навколоплідних вод на передні і задні немає, оскільки, якщо представити це просто, м’які тканини родового каналу не можуть щільно охопити сідниці і ніжки зважаючи на їх незручною для цього форми. Це означає, що при розтині плодових оболонок вся наявна рідина спрямовується назовні одномоментно, захоплюючи з собою пуповину і навіть кінцівки.

Читайте також:  Кольпіт симптоми і лікування у жінок: 8 сучасних способів діагностики

Враховуючи все вищесказане, при тазовому передлежанні доцільніше виконувати в умовах стаціонару амніотомію, коли після проколу плодових оболонок доктор, не витягаючи руку, випускає води повільно, перешкоджаючи розвитку непотрібних ситуацій.

Ускладнення в пологах

Негативні наслідки такі:

  • після швидкого вилиття навколоплідних вод можливе випадання петель пуповини, яке зустрічається, за статистикою в 5 разів частіше, ніж при головному передлежанні;
  • після 36-го тижня гестації при тазовому передлежанні відсоток передчасне і раннє вилиття навколоплідних вод вище, ніж в ті ж терміни при головному передлежанні (25% і 15% відповідно);
  • подовження першого і другого періоду пологів унаслідок розвитку первинної слабкості пологової діяльності;
  • порушення мікроциркуляції в судинах матки і плаценти;
  • здавлення пуповини при проходженні через родові шляхи голівки плода і розвиток важкої гіпоксії зі всіма витікаючими наслідками;
  • травмування плода в пологах;
  • травми м’яких тканин статевих органів у мами;
  • гіпотонічні кровотечі в післяпологовому періоді.

Біомеханізм пологів при тазовому передлежанні складний і залежить від виду передлежання і ступеня згинання-розгинання голівки. Весь процес вимагає максимальної уважності від медичних працівників. Оскільки тазовий кінець менше головного, під час пологів можуть виникнути певні ускладнення. Робота акушерів спрямована на їх попередження.

Одна з основних завдань – не допустити стрімкого народження нижніх кінцівок та сідниць, щоб родовий канал зміг підготуватися до народження більш великої головки. При швидкому народження малюка до пояса можливо закидання ручок догори, що також ускладнить подальший процес народження.

Тому до певного моменту дитини «притримують», направляють, а після народження нижній частині застосовують особливі прийоми для низведення ручок і народження голівки. Як тільки народжується нижня частина, процес максимально прискорюється, т. к. виникає великий ризик здавлення пуповини між голівкою плоду та кістками тазу мами і загибелі в результаті гіпоксії.

Коли краще кесарів?

При надходженні в стаціонар для кесаревого розтину планова госпіталізація потрібна для підготовки вагітної до операції, корекції наявних патологічних станів, стабілізації хронічних захворювань, бесіди з анестезіологом та вибору методу анестезії.

Показання до оперативного розродження у первородящих:

  • переношена вагітність;
  • доношена вагітність, але неготові родові шляхи;
  • вік вагітної старше 30;
  • вага плоду понад 3600 і менше 2000 (особливо, якщо плід чоловічої статі);
  • передчасне відходження вод при неготовою шийці;
  • змішане сідничне або ножне передлежання;
  • слабкість пологової діяльності.

Показання до оперативного розродження у повторнородящих:

  • переношена вагітність + непідготовлені родові шляхи;
  • передчасне вилиття вод + непідготовлені родові шляхи;
  • вага плоду менше 2000 і більше 3600;
  • ножне передлежання плоду;
  • травматизація або загибель плода при попередніх вагітностях і пологах.

Висновок

Пологи в тазовому передлежанні — випробування не тільки для мами і малюка, але і для фахівців, які їх ведуть. До процесу пологів жінка повинна підходити серйозно і усвідомлено. Вагітна повинна ставитися до свого організму ще більш уважно, виконувати всі вказівки лікаря, провідного вагітність, і завчасно вибрати оптимальний спосіб розродження, зваживши всі «за» і «проти».