Абсцес зуба: причини, симптоми та лікування

Визначення хвороби. Причини захворювання

Абсцес зуба – це локальне скупчення гною в області кореня зуба, зазвичай має чітко позначені межі. Дане захворювання є хронічним процесом.

Воспаление тканей под корнем зуба0

Ключовою ланкою розвитку абсцесу є змішана мікрофлора: найчастіше це мікроорганізми, що живуть за відсутності кисню (пептострептококи, фузобактерії, актиноміцети, зелені стрептококи, ентеробактерії, золотисті стафілококи).

Провокуючі фактори розвитку абсцесу :

  • травми, що виникають при попаданні сторонніх тіл до зубодесневого кишені (наприклад, рибної кістки або зубочистки);
  • звуження входу в зубодесневой кишеню через набухання ясен або згущення секрету (нальоту, клітин крові, зруйнованої тканини) у зв’язку з активацією патогенних мікроорганізмів;
  • некоректне (травматичне) зняття підясенних зубних відкладень;
  • поширення бактеріальної інфекції з кореневого каналу через бічні канальці в періодонт при перфораціях стінки кореня або його переломах найчастіша причина виникнення абсцесу [3].

Серед гострих інфекцій ротової порожнини абсцеси займають перше місце: на їх частку припадає 80-85 % випадків [10]. За останні 20 років кількість пацієнтів з гострими інфекціями ротової порожнини збільшилася, також побільшало пацієнтів з ускладненими формами перебігу хвороби (сепсисом, медіастинітом та ін.). Це пов’язано зі зміною мікрофлори, що викликає захворювання, її стійкістю до антибіотиків та збільшенням кількості літніх пацієнтів із хронічними захворюваннями (цукровим діабетом, атеросклерозом та ін.).

Найчастіше абсцес зуба зустрічається у 16-34 років (52%), рідше – у 35-59 років (41%), вкрай рідко – у людей похилого віку у віці 60-74 років (у 7%). За медичною допомогою у 79% випадків хворі звертаються на 5-10 добу від початку розвитку захворювання. Госпіталізація на 2-4 добу від початку запалення потрібна лише 21% обстежуваних. Причинними зубами зазвичай стають зуби нижньої щелепи (72%), рідше – зуби верхньої щелепи (28%). До того ж абсцес частіше виникає під молярами, ніж під премолярами [9].

Четыре типа зубов1

При виявленні подібних симптомів проконсультуйтеся у лікаря. Не займайтеся самолікуванням – це небезпечно для вашого здоров’я!

Симптоми абсцесу зуба

Часто абсцес зуба починається із загострення хронічного запального процесу:

  • періодонтиту – запалення періодонта, що зв’язує корінь зуба з кісткою щелепи;
  • перикороніту – запалення тканин навколо зуба, що прорізається;
  • абсцедуючого пародонтиту – запалення ясен з утворенням абсцесу (гнійного вогнища).

У цих випадках у враженій ділянці виникає постійний ниючий біль різної інтенсивності. При натисканні на проблемний зуб вона помітно посилюється і поширюється по ходу пролягання трійчастого нерва, торкаючись сусідніх зубів. Поступово слизова оболонка навколо болючої ділянки червоніє, набрякає, у роті з’являється різкий неприємний запах, на язику утворюється наліт, слина стає густою та тягучою.

Тройничный нерв2

З проникненням інфекції процес запалення поширюється. Це призводить до ущільнення тканин, припухлості обличчя та шиї, залучених до патологічного процесу. Біль з ниючого і локалізованого переростає в пульсуючий і поширений, виходячи за межі щелепи. У зв’язку з цим пацієнту стає важко жувати і повністю відкривати рот, може відзначатися біль при накушуванні, рухливість зубів, збільшення та болючість лімфовузлів у ураженій ділянці.

Признаки абсцесса зуба3

До загальних проявів абсцесу відносяться:

  • підвищення температури тіла до 40 ° С;
  • головний біль;
  • дратівливість [3].

При високій вірулентності інфекції (її здатності заражати організм) та вираженій чутливості організму до інфекції захворювання протікає досить бурхливо. Для таких випадків характерний раптовий початок хвороби, яскравий прояв місцевих ознак (набряку та почервоніння), різко виражені симптоми гнійно-резорбтивної лихоманки (тривале підвищення температури, набряк, пульсуючий біль та ін.). Інтоксикація різко збільшується, що проявляється порушенням сну, втратою апетиту, загальним нездужанням.

Патогенез абсцесу зуба

Одонтогенні (зубні) інфекції розвиваються при проникненні змішаної бактеріальної флори у навколишні тканини. На ранніх стадіях домінують факультативні анаеробні бактерії (наприклад, стрептококи). Вони можуть існувати як за наявності кисню, так і за його відсутності. Якщо в момент влучення інфекції не проводиться лікування, то м’який набряк стає щільним. У ході цього процесу окислювально-відновний потенціал уражених тканин змінюється, і навколишнє середовище стає кислим та гіпоксичним (безкисневим). Це призводить до зростання облігатних анаеробних бактерій, які існують тільки без кисню, і затримує зростання факультативних анаеробів [2]. Така зміна бактерій, поряд із посиленою реакцією організму на інфекцію, призводить до утворення абсцесу [1].

У процесі життєдіяльності бактерії виділяють токсини. Вони беруть участь у освіті біологічно активних продуктів, які посилюють проникність судин. Запалення пародонту продовжує прогресувати, через що в ньому накопичуються антигени – чужорідні для організму речовини. Їхнє скупчення є первинним осередком інфекції. У відповідь на ці антигени організм виділяє антитіла, які борються з чужорідними речовинами.

Від здорових тканин осередок інфекції відокремлює сполучна капсула. Завдяки їй зберігається баланс між патогенною флорою та здоровими тканинами. Але незважаючи на боротьбу організму з інфекцією, бактерії продовжують проникати в пародонт через кореневий канал зуба. Їх кількість збільшується, а разом із цим виділяється більше токсинів та продуктів розпаду тканин.

При механічному пошкодженні захисної капсули (наприклад, під час видалення зуба або лікування кореневих каналів) інфекція проникає в навколишні тканини та кровотік, що призводить до ускладнень.

Також на порушення балансу між патогенним осередком і здоровими тканинами може вплинути охолодження, перегрівання або хвороби, що протікають на тлі абсцесу (наприклад, грип, ГРЗ, ангіна, гепатит B та ін).

Класифікація та стадії розвитку абсцесу зуба

Згідно з класифікацією А. І. Євдокимова, всі абсцеси щелепно-лицьової області за своїм анатомічним розташуванням діляться на п’ять груп:

  1. Абсцеси особи (розташовуються у верхній частині особи, включаючи верхню щелепу):
  2. абсцеси підочноямкової області;
  3. абсцеси вилицевої області;
  4. абсцеси орбіти ока;
  5. абсцеси скроневої області;
  6. абсцеси підвисочної та крилопіднебінної ямок;
  7. абсцеси щічної ділянки;
  8. абсцеси м’якого та твердого піднебіння.
  9. Навколощелепні абсцеси (розташовуються в області нижньої щелепи).
  10. Абсцеси дна порожнини рота (верхнього та нижнього відділів).
  11. Абсцеси язика.
  12. Абсцеси шиї [10].

Всі ці абсцеси бувають поверхневими та глибокими.

За тяжкістю перебігу хвороби абсцеси зуба умовно поділяють на три групи:

  • легка – у патологічний процес залучена одна анатомічна область;
  • середньоважка – в патологічний процес залучені дві анатомічні області та більше;
  • важка – абсцеси дна порожнини рота, шиї та половини обличчя, а також поєднання абсцесу скроневої області з підвисочною та крилопіднебінною ямками [9].

Також розрізняють гостру та підгостру стадії течії абсцесів або фазу гідратації та дегідратації.

Розвинувшись в області кореня зуба, інфекційний процес поширюється на кістку і проникає в тканини, що прилягають до неї.

Початкова
локалізація інфекції
Область розповсюдження
Верхня щелепа або передні зуби
та премоляри нижньої щелепи
Напередодні щічного
простору
Верхня щелепа (якщо інфекційний
процес призводить до перфорації кістки
вище місця прикріплення щічного м’яза)
Щічне простір
Задні зуби нижньої щелепи Піднижньощелепне
простір
Будь-яка область, якщо не проводиться лікування
(представляє значний ризик для пацієнта)
Фасціальні простори
(Назад і вниз по шиї)

 

Напрямок поширення інфекції визначається насамперед товщиною прилеглої кістки та розташуванням місця прикріплення м’яза по відношенню до осередку інфекції. Наприклад, вестибулярна кортикальна пластина верхньої щелепи досить тонка, тому більшість інфекцій поширюється на лицьову область, що практично завжди призводить до розвитку абсцесу вестибулярного (з боку присінка порожнини рота). Однак якщо інфекційний процес проходить через кістку вище за місце прикріплення щічного м’яза (це іноді відбувається при інфекції молярів), може розвинутися інфекція щічного простору.

На нижній щелепі кортикальна кістка, що оточує передні зуби та премоляри, також відносно тонка. Тому найчастіше інфекція локалізується напередодні щічної області. Однак ззаду язична кортикальна пластина ще тонша, і місце прикріплення підборідно-мовного м’яза розташоване досить високо по відношенню до верхівок молярів, у зв’язку з чим розвиваються інфекційні процеси піднижньощелепного простору. Звідти інфекція може поширитись назад і вниз на шию, а іноді і в грудну порожнину [1].

Ускладнення абсцесу зуба

Абсцес зуба не минає без лікування. У разі його самостійного розтину болю можуть значно зменшитися, проте це не скасовує потреби у стоматологічному лікуванні. Якщо абсцес не дренувати, інфекція може поширитися на тканини нижньої щелепи та інші ділянки голови та шиї, що може призвести до різних ускладнень.

Флебіти та тромбофлебіти

При близькому розташуванні вен до осередку інфекції розвивається таке тяжке ускладнення як тромбофлебіт – запалення вени з подальшим утворенням тромбу. Спочатку запальний процес вражає стінки судин (флебіт), потім поширюється на навколишню вену клітковину (перифлебіт) і в кінці захоплює всю стінку вени. Через ураження судини струм крові стає повільнішим, склад крові змінюється, згортання збільшується. Все це сприяє утворенню тромбу. У деяких випадках тромби формуються у венозних синусах головного мозку.

Синусы головного мозга4

Медіастініт

Медіастиніт – це запалення середостіння (комплексу органів, розташованих у грудній порожнині між лівою та правою медіастинальною плеврою, задньою поверхнею грудини та грудним відділом хребта та шийками ребер). Здатно призвести до смерті.

Средостение5

Проникнути в середостіння інфекція може контактним шляхом через кров або лімфоток. Гнійний ексудат настільки активний, що здатний розплавити міжм’язові перегородки та стінки великих артерій. У зв’язку з цим інфекційний процес швидко поширюється та створює ризик появи сильних кровотеч.

Джерелом поширення інфекції, що призводить до медіастиніту, зазвичай є запалення в області верхівки кореня зуба (іноді у поєднанні з інфекцією мигдаликів або пошкодженням слизової оболонки ротової порожнини).

Гострий чи хронічний сепсис

Сепсис – це найважче ускладнення абсцесу зуба, яке виникає при неспроможності імунної системи. Організм не може протистояти інфекції і вона поширюється по всьому організму. Залежно від швидкості появи симптомів сепсис буває блискавичним (1-2 дні), гострим (5-7 днів), підгострим (1-2 тижні) та хронічним. У першу чергу порушується робота легень, а потім і інших органів: печінки, нирок тощо. Згодом розвивається септичний шок: уповільнюється кровообіг у тканинах органів, розвивається недостатність кількох систем органів – синдром поліорганної недостатності. У разі виникнення даного синдрому більшість пацієнтів помирають протягом 2-3 днів [8].

Менінгеальні захворювання

Менінгеальні ускладнення абсцесу зуба ( менінгіт, абсцес мозку та ін) зустрічаються не так часто, проте їх відсоток смертності досить високий: він досягає 40-90%. Найчастіше дані захворювання виникають у зв’язку з поширенням інфекції з первинних вогнищ, скроневої області, крилопіднебінної або підскроневої ямки.

Діагностика абсцесу зуба

Діагностика абсцесів ґрунтується на даних опитування пацієнта та об’єктивного дослідження. При огляді привертає увагу гиперемированная і набрякла слизова оболонка, і навіть обмежена набряклість ясна округлої чи овальної форми. При пальпації вогнище ураження м’яке, флюктує (вагається), спостерігається різка болючість. Визначається рухливість зубів, позитивна реакція на перкусію (простукування). При зондуванні зубодесневого кишені або натисканні на ясна виділяється гнійний ексудат.

Зондирование зубодесневого канала6

Виділяють чотири місцеві ознаки, на яких ґрунтується топічна діагностика (визначення вогнища хвороби):

  • наявність “причинного” зуба;
  • вираженість запального інфільтрату;
  • порушення рухової функції нижньої щелепи;
  • утруднення ковтання.

Оцінюється тип запальної реакції та місцеві прояви залежно від локалізації та поширеності процесу. Враховується вік пацієнта, місцева симптоматика та наявність загальних захворювань, що створюють імунну недостатність та відображаються у своєрідності загальної картини хвороби.

Мікробіологічна діагностика важлива визначення видів мікробних збудників, їх властивостей, рівня концентрації, і навіть чутливості інфекційних агентів до антибактеріальним препаратам.

Велике значення для встановлення діагнозу та прогнозу захворювання мають дослідження крові та сечі:

  • у загальному аналізі крові – підвищений рівень лейкоцитів;
  • в аналізі сечі – наявність білка, клітин крові, дегенеративних клітин ниркового епітелію (все це показники запалення, тобто інфекції).

При бурхливому перебігу захворювання вміст лейкоцитів у периферичній крові підвищується до 15,0-20,0 * 109/л, спостерігається різке зрушення нейтрофілів вліво, поява їх юних (дозрівають) форм, ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів) – 50-60 мм/ч. У сечі утворюється білок, циліндри, еритроцити.

Велике значення мають показники реактивності організму. Найбільш інформативні в цьому плані дані лейкоцитарного індексу інтоксикації, імунологічні показники та показники біохімічного дослідження крові.

У комплексному обстеженні потрібно проводити рентгенологічне дослідження. Воно дозволяє уточнити, що джерелом інфекції є зуб [5].

Абсцесс зуба на рентгеновском снимке7

Абсцеси необхідно диференціювати від таких захворювань:

  • фурункула та карбункула особи у початковій стадії хвороби;
  • бешихи обличчя;
  • гострого запалення привушної та піднижньощелепної слинних залоз;
  • нагноєних серединний і бічний кіст шиї;
  • дермоїдної кісти, що нагноилася, дна порожнини рота;
  • специфічних хронічних запальних процесів.

Лікування абсцесу зуба

Підхід до лікування абсцесу має бути систематичним, при цьому не можна упускати важливу інформацію про стан пацієнта. Результати лікування необхідно оцінювати у динаміці, з великою ретельністю.

Принципи лікування :

  1. Визначення ступеня тяжкості:
  2. оцінка анамнезу (наявність болю, її поширення з будь-якої конкретної області, швидкість прогресування);
  3. оцінка набряку (розмір, характеристика при пальпації);
  4. наявність обмеження відкривання рота (вказує на залучення жувальних м’язів).
  5. Оцінка імунітету:
  6. пошук захворювань та препаратів, що пригнічують захисні системи організму;
  7. Хірургічне лікування
  8. Антибіотикотерапія.
  9. Подальше спостереження.

Операція – основний метод лікування абсцесу зуба. Вона спрямована на усунення причини хвороби (некротичної пульпи зуба) та дренування гною, що скупчився в ділянці абсцесу. Можливі два варіанти операції:

  • просте лікування – доступ до каналу кореня здійснюється через коронку зуба та видалення некротизованої пульпи;
  • складне – виконується розріз та дренування м’яких тканин, залучених до інфекційного процесу.

Варианты оперативного лечения абсцесса зуба8

При виборі препарату для антибіотикотерапії необхідно враховувати стан імунітету, алергію та попередню терапію. Також слід пам’ятати, що підібрати ефективний антибіотик може лише лікар. Він також обирає відповідний шлях введення препарату (при легкому та середньому ступені тяжкості призначається перорально – шляхом ковтання), призначає адекватну дозу та правильний інтервал між прийомами або введеннями препарату.

Антибіотик використовується протягом певного часу: протягом лікування та ще мінімум протягом двох днів після вирішення клінічних симптомів (в середньому вона має тривати сім днів). Зазвичай при успішному лікуванні поліпшення настає через два дні, повна роздільна здатність симптомів – через 4-5 днів.

Інфекції, що захоплюють фасціальні простори, потребують інтенсивного лікування, і пацієнт якомога раніше повинен відвідати спеціаліста для призначення антибіотикотерапії та виконання оперативного втручання.

Початковий вибір антибіотика для лікування хвороби можна зробити без визначення чутливості мікроорганізмів, тому що науці відомі бактерії, що спричиняють одонтогенні інфекції. Але це не виключає необхідність забору матеріалу для даного дослідження під час операції, а також подальшої корекції антибіотикотерапії. Найчастіше використовують пеніцилін, еритроміцин, кларитроміцин, кліндаміцин, тетрациклін, метронідазол.

Після проведення лікування необхідно ретельно контролювати стан пацієнта. Наступного дня пацієнт повинен прийти на прийом до лікаря або, у крайньому випадку, зателефонувати. Це потрібно для оцінки реакції на призначене лікування, алергічних та токсичних реакцій, а також побічних ефектів [1].

Прогноз. Профілактика

Лікар приймає рішення про збереження зуба. Все залежатиме від відповіді періодонту на лікування. Загалом на прогноз захворювання залежить від безлічі факторів: рівня та типу руйнування альвеолярної кістки, залучення ділянки зуба, де розгалужується коріння, анатомічних та функціональних особливостей зуба. Також обов’язково потрібно враховувати причини появи абсцесів, вік хворого та загальний стан організму. Погіршити прогноз може наявність таких у пацієнта інших захворювань цукрового діабету, бруксизму і т. д. [10].

Гострота клінічного перебігу та ускладнення залежать від опірності організму, вірулентності мікрофлори та анатомічних особливостей у сфері запалення. Поширення процесу може призвести до залучення сусідніх областей (шиї, середостіння, орбіти, головного мозку) та летального результату. З огляду на бронхо-легеневих ускладнень смертність сягає понад 50 %. У зв’язку з почастішанням грізних ускладнень (сепсису, тромбозу, медіастеніту) необхідно ретельно дотримуватися рекомендацій лікаря. Профілактика ускладнень має бути спрямована на ретельне та множинне дренування вогнищ запалення [7].

Профілактика абсцесу зуба передбачає своєчасне лікування інфекційно-запальних захворювань ротової порожнини. Також важливо не допустити розвитку карієсу. Для цього потрібен гарний догляд за зубами. Він включає в себе:

  • використання фторованої питної води;
  • чищення зубів не рідше двох разів на день фторованою зубною пастою;
  • щоденне використання зубної нитки або пристрою для очищення міжзубних проміжків (іригатора, йоржиків та ін.);
  • заміну зубної щітки раз на три місяці або при зносі щетини;
  • збалансоване харчування, обмеження споживання продуктів, що містять цукор, та перекушування між прийомами їжі;
  • регулярне відвідування стоматолога для профілактичного обстеження та професійної гігієни ротової порожнини.

Як додатковий захист від карієсу можна користуватися антибактеріальним або фторовмісним ополіскувачем.

Список літератури

  1. Ньюман М., Ван Вінкельхофф А. Антимікробні препарати в стоматологічній практиці / Пер. М. Ларіна. – М: Азбука, 2004. – 327 с.
  2. Aderhold L., Knothe H., Frenkel G. bacteriology of dentogenous pyogenic infections // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. – 1981; 52 (6): 583-587. посилання
  3. Луцька І. К. Діагностичний довідник стоматолога. – М.: Медична література, 2010. – 400 с.
  4. Робустова Т. Г. Хірургічна стоматологія. – М.: Медицина, 2000. – 688 с.
  5. Козлов В. А., Єгорова О. А., Троцюк Н. В. Внутрішньочерепні ускладнення гнійних захворювань одонтогенної етіології // Інститут стоматології. – 2004. – № 2. – С. 35-37.
  6. Бернадський Ю. І. Основи щелепно-лицьової хірургії та хірургічної стоматології. – М.: Медична література, 2003. – 416 с.
  7. Боун Р. Сепсис та септичний шок // Актуальні проблеми анестезіології та реаніматології. – Архангельськ, 1995., – С.125-137.
  8. Тимофєєв А. А. Керівництво з щелепно-лицьової хірургії та хірургічної стоматології. – Київ, 2002. – 1024 с.
  9. Крикляс Г. Г. Флегмони та абсцеси щелепно-лицьової області: лекція // Одеський державний медичний університет. Кафедра хірургічної стоматології. – 2002.
  10. Євдокимов А. І. Запальні процеси щелепно-лицьової області // Конспект лекцій. – М., 1958. – 27 с.
diagnoz.in.ua