Дисплазія шийки матки: лікар-гінеколог про основну причину, 4-х ступенях тяжкості, огляд високоефективних способів лікування

Новоутворення шийки матки незмінно займають друге місце у структурі смертності жінок Росії. Дисплазія шийки матки, або передрак, передує розвитку злоякісного процесу в області шийки матки і є важливою медичною і соціальною проблемою навіть у тих країнах, де економіка дозволяє забезпечити гідний рівень медичної допомоги.

Дисплазія шийки матки, або цервікальна інтраепітеліальна неоплазія

(CIN) – являє собою морфологічна зміна тканин з ознаками патологічного розмноження клітин з атипією. Багато вчених працюють над проблемою дисплазії, але, на жаль, точних відповідей на деякі питання досі немає.

Що таке дисплазія? Трохи анатомії

Та частина шийки матки, яку лікар-гінеколог бачить при огляді в дзеркалах, називається піхвової частини. Саме тут відбуваються зміни, які будуть розглянуті далі. Экзоцервикс – епітелій, який вистилає вагінальну частину шийки матки. Складається він з чотирьох шарів, і виконує захисну бар’єрну функцію. Щоб розуміти суть патологічних процесів, потрібно знати фізіологічну будову слизової оболонки.

Найглибший шар – базальний. Він необхідний для росту і відновлення всього экзоцервикса в нормі, а от в умовах патології саме він є джерелом розмноження патологічних клітин. Складається з дрібних клітин, велике ядро яких активно бере участь у процесах розподілу.

Наступний шар – парабазальный. Клітини цього шару також беруть участь в оновленні плоского епітелію, забезпечують його зростання, диференціювання і дозрівання. Клітини парабазального шару трохи більше, ядро велике (ділення продовжується), цитоплазма не містить глікогену.

Проміжний шар складається з 6 — 12 рядів великих клітин з невеликим ядром (ділення припиняється). У цих клітинах виявляється кератин.

Поверхневий шар містить від 12 до 18 рядів самих «старих» клітин з маленьким ядром (повністю відсутня здатність до поділу), багатих кератином. Саме кератин забезпечує міцність слизової та її захисну функцію. При нормальному функціонуванні всіх шарів відбувається постійне оновлення клітин экзоцервикса, пошкоджені слущиваются, замінюються на «здорові».

При впливі несприятливих факторів порушуються процеси ділення на рівні базального шару, в ядрах мітози трапляються неправильно, з’являються клітини з атипическим будовою.

Дисплазія виникає на тлі запальних процесів, так і на незміненій шийці матки. Більш ніж в 50% випадків на тлі дисплазій розвиваються преинвазивные карциноми, т. зв. рак in situ.

Дисплазія – найчастіша форма передраку шийки матки. Це морфологічний термін, що позначає переродження епітелію шийки матки і піхви під дією різних причин, що виявляється появою поодиноких або множинних скупчень клітин з явищами атипії. Патологічний процес не опускається нижче базального шару.

Види дисплазії шийки матки

Найчастіше, для позначення передракових захворювань шийки матки використовуються поняття «дисплазія» і «цервікальна інтраепітеліальна неоплазія» (CIN).

Дисплазія легкого ступеня = CIN I. Зміни зачіпають базальний і парабазальный шари. Порушуються процеси поділу в ядрах, зовнішній вигляд клітин змінюється, збільшується швидкість поділу.

Дисплазія середнього ступеня = CIN II. Зміни клітин носять більш виражений характер – вони набувають витягнуту овальну форму, ядра великі, з ознаками патологічних мітозів. Ураження захоплюють половину товщини епітелію.

Дисплазія тяжкого ступеня = CIN III. Гіперплазовані клітини двох нижніх шарів займають практично всю товщину епітелію. Форма клітин неправильна, ядра великі, поліморфні. Клітини продовжують патологічно ділитися.

Ще одна цитологічна класифікація була розроблена для того, щоб цитологи та клініцисти зійшлися в розумінні передракових процесів шийки матки. Згідно цієї класифікації, всі зміни шийки матки, пов’язані з дисплазією і преинвазивной карциномою, носять назву плоскоклітинний інтраепітеліальні ураження (SIL) легкого та важкого ступеня. Легка SIL (L – SIL) = CIN I, важка SIL (H – SIL) = CIN II і CIN III і преинвазивная карцинома.

Доведено, що при хороших умовах життя жінки ураження легкого ступеня зазнають регресу в 30 — 60% протягом 5 років. І, навпаки, при наявності обтяжливих факторів (ДНК ВПЛ високого канцерогенного ризику) спостерігається прогресування CIN I до CIN III і карциноми in situ у 30% жінок-носіїв ВПЛ.

Читайте також:  Бактеріальний вагіноз: 5 головних симптомів та методів діагностики, огляд препаратів для лікування і поради гінеколога

Причини розвитку дисплазії

Коли клітки паросткового шару епітелію (базального) починають безладно і прискорено ділитися, а в процесі такого поділу порушується дозрівання знову з’явилися клітин і з’являються ознаки атипії, говорять про дисплазії.

Основна причина – довгостроково поточні запальні процеси, які порушують нормальне функціонування клітин.

Будь-який з відомих на даний момент інфекційних агентів може призвести до розвитку легкої дисплазії, однак слід відзначити, що провідна роль у розвитку CIN II і III відводиться високо онкогенних штамів ВПЛ, що виявляється у 80% жінок з діагнозом «дисплазія середнього і важкого ступеня». У жінок з інвазивним раком шийки матки ВПЛ високоонкогенного ризику виявляється більш ніж у 90% випадків. Тільки 14 (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) представників великого сімейства ВПЛ викликають дисплазію і рак.

Певні типи вірусу характерні для певної території. Наприклад, у жителів Білорусі та європейської частини Росії найчастіше виявляються 16-й і 18-й тип.
Останнім часом встановлено зв’язок ВПЛ ВКР з розвитком злоякісних процесів у тканинах молочної залози, стравоходу, простати.

Фактори і групи ризику

Основний фактор – ВПЛ. Чому він активується?

Сам по собі вірус ВПЛ може довго існувати в організмі людини, не викликаючи ніяких змін, а в 40% випадків клітини епітелію здатні самостійно елімінувати його. Для того щоб збудник активувався, йому потрібні певні умови:

  • порушення гормонального фону (гіперестрогенія);
  • загальні хронічні захворювання, що виснажують організм;
  • інфекційні захворювання генітального тракту;
  • травматизація епітелію шийки матки при діагностичних вискоблювання, абортах, пологах;
  • нерозбірливість в статевих зв’язках;
  • куріння;
  • ранній статевий дебют;
  • вроджені та набуті імунодефіцитні стани.

У деяких джерелах можна знайти інформацію про підвищення ризику розвитку раку шийки матки у жінок, які застосовують оральні контрацептиви. Питання дискутабельный і не має однозначної думки.

Групи ризику

Виходячи з вищесказаного, можна виділити кілька груп ризику. Це жінки:

  • з порушенням менструального циклу;
  • з порушенням жирового обміну;
  • зазнали неодноразовому медичного втручання на шийці матки;
  • многорожавшие;
  • ведуть безладне статеве життя.

Прояви дисплазії

Дисплазія шийки матки має велику соціальну значимість не тому, що це захворювання, яке важко лікувати, а тому, що це захворювання, яке важко виявити на тих стадіях, коли воно легко піддається лікуванню.

Чому пізно виявляється?

Жінка, у якої відбуваються патологічні зміни, їх просто не відчуває, що пов’язано з особливістю рецепторного апарату слизової верхньої третини піхви і піхвової частини шийки матки.

А оскільки жінка не відчуває ніякого дискомфорту, у неї не виникає бажання піти до гінеколога, як це буває, наприклад, при молочниці. Виявити патологію шийки матки вдається або випадково при профогляді, або коли пацієнтка звертається до гінеколога зі скаргами на болі внизу живота, виділення, свербіж, печіння. Скарга, яка може прямо вказувати на ураження шийки — контактні кров’янисті виділення, тобто такі надання, які виникають після статевого акту і не пов’язані з менструацією.

Крім відсутності скарг, диспластичні процеси можуть бути непомітні неозброєним оком і під час звичайного огляду гінекологом. Це буває на початкових етапах, якщо неоплазія розвивається на незміненому епітелії, або ж якщо процес локалізується в цервікальному каналі, огляд якого, із зрозумілих причин, складно.

Візуальні особливості при дисплазії шийки матки

При виявленні якихось змін на шийці матки лікар може запідозрити наявність дисплазії?

По-перше – будь-які зміни рельєфу слизової — ерозії, виразки, псевдоерозії, кісти.

По-друге – надмірне розростання клітин, представлене ділянками гіперкератозу, папилломами, кондиломами, полиповидными утвореннями.

По-третє – посилення судинного малюнка (слизова шийки «поцяткована» розтягнутими великими судинами).

В-четверте – збільшення шийки в розмірах, її деформація.

В-п’ятих – зміна кольору слизової. Вона може набувати синюшний, багряний, білястий або сірий колір.

Для підтвердження або спростування діагнозу гінеколог повинен буде виконати низку діагностичних заходів.

Діагностичні процедури

Дисплазія шийки матки симптоми, які в більшості випадків стерті, вимагає немаленьких фізичних і матеріальних витрат для підтвердження діагнозу.

Огляд шийки матки в дзеркалах

Рутинне дослідження, яке виконується всім жінкам, що звернулися до гінеколога зі скаргами або для профілактичного огляду. При цьому оком оцінюється зовнішній вигляд шийки, стан слизової, колір, рельєф, наявність і консистенція виділень. Під час огляду виконується паркан всіх необхідних аналізів.

Для постановки діагнозу не досить огляду! Вирішальне значення має гістологічне висновок, отриманий після вивчення зіскрібка слизової цервікального каналу і біопсійного матеріалу з шийки матки.

Цитологічне дослідження мазка (мазок по Папаніколау (РАР-тест))

Найдоступніший з наявних видів дослідження, який дозволяє у відносно короткий термін обстежити велику кількість жінок. З допомогою цитощетки або шпателя Ейра з поверхні шийки матки і цервікального каналу (після ретельного видалення слизу і виділень) виконується зішкріб епітеліальних клітин. Далі забраний матеріал розподіляється по предметному склу, яке відправляється в цитологічну лабораторію, де після ряду обов’язкових процедур (висушування, фіксація, спеціальна забарвлення) цитологи вивчають зішкріб під мікроскопом. Все більшу популярність набуває цитологічне дослідження РАР-тест в розчині. Матеріал забирається цитощеткой, яка відразу занурюється в спеціальний розчин і в такому вигляді транспортується в лабораторію, де за спеціальною технологією готується мазок. Метод вважається більш інформативним, але є більш дорогим і виконується поки не у всіх лікувальних установах.

Читайте також:  Гонорея у жінок: шляхи зараження, 5 симптомів, 7 ускладнень і 4 обов'язкових методу лікування

Жінка повинна готуватися до походу в жіночу консультацію. Для того щоб аналізи були максимально інформативні, слід за дві доби до походу до фахівця відмовитися від сексуальних контактів, спринцювань, застосування свічок і вагінальних кремів, тампонів. Мазок не береться під час менструації і при запальних процесах.

Розширена кольпоскопія

Кольпоскопія являє собою вивчення структури шийки матки за допомогою оптичних приладів (мікроскопа). Розширена кольпоскопія, на відміну від звичайної, виконується із застосуванням хімічних розчинів, які специфічно фарбують ділянки зміненого епітелію. Найчастіше використовується проба з оцтовою кислотою і проба Шиллера (2% розчин Люголя).

Прицільна біопсія шийки матки

Біопсія – високоінформативний метод дослідження, який полягає у взятті шматочка тканини для подальшого пошарового дослідження. Для отримання достовірного результату повинен виконуватися огорожу ділянки на межі здорової та ураженої тканини. Існує кілька методів отримання матеріалу, але найбільш доцільним є використання скальпеля або конхотома. Незважаючи на відносну болючість і «кривавість», саме так вдається отримати найбільш інформативні ділянки. У деяких клініках пропонують безболісні безкровні процедури забору біоптату із застосуванням електропетлі, наприклад. Але! Тканини, піддані тепловому впливу, руйнуються, просто варяться і обвуглюються, і отримати достовірно інформативний матеріал з такого зразка просто неможливо, виняток – якщо береться великий шматочок, всередині якого залишається жива тканина. Тому, перш ніж дати згоду на таку процедуру, жінка повинна все добре зважити і вирішити, що важливіше – безболісна процедура або отримання точних результатів. Тим більше, що останнім часом фахівці виконують вагінальні маніпуляції за бажанням жінки під місцевим знеболенням.

Прицільна біопсія виконується після розширеної кольпоскопії, коли спеціаліст точно знає, з якого ділянки необхідно отримати тканину для отримання максимально інформативних зрізів.

Вишкрібання слизової цервікального каналу

Процедура виконується в умовах стаціонару або хірургічного кабінету жіночої консультації під місцевим знеболенням. Необхідна для уточнення поширеності патологічного процесу. Отриманий зішкріб занурюється в спеціальний фіксуючий розчин і направляється в лабораторію, де з нього готують мазки, які вивчають у подальшому під мікроскопом.

Додаткові дослідження

Вищеописаних методів цілком достатньо для встановлення та підтвердження діагнозу. Проте фахівець, який займеться лікуванням ураженої шийки матки, призначить ряд обстежень, які допоможуть підібрати найбільш ефективний і безпечний метод лікування. Для уточнення, що спровокувало розвиток процесу, будуть призначені:

  • гормонограмма крові (виключити гіперестрогенію і інші гормональні порушення);
  • імунограма (імунодефіцитні стани);
  • аналіз крові з вени на ВІЛ, сифіліс, хламідії, гепатити;
  • аналіз крові для виявлення онкомаркерів;
  • мазки для діагностики ІПСШ, куди обов’язково увійде розгорнутий аналіз для виявлення ВПЛ інфекції.

УЗД ОМТ виконується для виключення ураження внутрішніх статевих органів.

Лікування

Лікування дисплазії шийки матки — складний і тривалий процес. Тактика визначається фоном і ступенем ураження. При наявності гормональних порушень та імунодефіцитних станів обов’язково виконується їх корекція, в іншому випадку, місцеве лікування може виявитися неефективним.

Оскільки найчастіше фоном для розвитку дисплазії є запальний процес, протизапальне лікування призначається всім пацієнткам з діагнозом дисплазія, незалежно від ступеня ураження і розмірів вогнища. Залежно від виявленого збудника, призначаються антибактеріальні, противірусні, протигрибкові, імуномодулюючі препарати місцево та/або всередину. Схема лікування підбирається строго індивідуально. Консервативне лікування триває від одного до трьох місяців.

Читайте також:  Дворога матка: лікар-гінеколог про 7 провідних ознаках, 6 методи діагностики та про можливості лікування

Дисплазія шийки матки 1-го ступеня досить успішно лікується консервативно. При відсутності регресії захворювання протягом трьох місяців вдаються до локальної деструкції вогнища ураження. Лікуванням дисплазії легкого ступеня займаються гінекологи. Деструкція вогнища виконується наявними в розпорядженні клініки методом – електричних, термічних, лазерних або холодовим. Слід, однак, відзначити, що ряд авторів висловлюється проти застосування кріодеструкції (холод) при виявленні вірусу ВПЛ, т. к. холод не вбиває вірус, і не завжди вдається «проморозити» уражені ділянки на потрібну глибину. Вірус продовжує розмножуватися в уражених тканинах, прикритих новоствореними здоровими клітинами. При цьому аналізи хороші, візуально все добре, а патологічний процес йде углиб і може бути виявлений вже в запущених випадках раку. Така ж ситуація може трапитися при спробі деструкції вогнища ураження в цервікальному каналі будь-яким із зазначених методів.

При дисплазії помірного ступеня після протизапального лікування також може бути виконана деструкція вогнища, якщо він повністю видно кольпоскопічні або неозброєним оком, немає ураження цервікального каналу, і немає поєднання дисплазії з іншою патологією шийки матки (папілома, кондилома, поліп).

У разі ж поєднання помірної дисплазії з іншою патологією, а також при важкому ступені дисплазії і карциномі in situ вдаються до будь-якого виду конізації шийки.

Тяжка дисплазія шийки матки, карцинома in situ – доля онкогинекологов. Якщо при обстеженні в жіночій консультації жінці був виставлений один з цих діагнозів, її дообстежують і направляють в онкодиспансер, де вирішується питання про обсяг необхідного лікування з урахуванням віку жінки та наявності супутніх захворювань матки і придатків.

Профілактика

Загальна профілактика

Легка дисплазія шийки матки, як уже згадувалося, може бути викликана будь-яким запальним агентом на тлі зниження імунітету, тому для її профілактики необхідно вести здоровий спосіб життя, виключити випадкові статеві зв’язки, своєчасно проходити лікування та обстеження у гінеколога будь-яких запальних процесів генітального тракту.

Дотримання вищевикладених правил і регулярні візити в жіночу консультацію з обов’язковою здачею цитологічного мазка також допоможуть уникнути або вчасно впоратися і з більш важкими ураженнями шийки матки.

Вакцинація

Окремо слід сказати про вакцинопрофілактику. Наявні на світовому ринку вакцини (двох, чотирьох і девятивалентные) за час їх багаторічного застосування довели свою профілактичну ефективність. Вони дійсно захищають від ураження здорових клітин вірусом папіломи, а, значить, і від розвитку раку шийки матки. Епітеліальні клітини стають несприйнятливі до вірусу. Цікаво. Але жодна з вакцин не володіє лікувальним дією, і в разі вже наявного інфікування вірус буде продовжувати стимулювати до неправильного поділу пошкоджені клітини. Щодо вакцинації найчастіше жінки (мами) задають такі питання:

  1. У якому віці слід робити щеплення? Відповідь: згідно з наявними інструкціями, вакцинуватися можна у віці з 9 до 46 років. В ідеалі здійснити вакцинацію краще до початку статевого життя.
  1. Потрібно обстежитися на наявність ВПЛ інфекції до введення вакцин? Відповідь: ні. Навіть, якщо в організмі вже є один з вірусів, вакцина захистить від можливого інфікування іншими
  1. Якщо вже відбулося інфікування, впорається вакцина з наявним вірусом? Відповідь: ні, вона не володіє лікувальним дією.
  1. Чи потрібно вакцинувати хлопчиків? Відповідь: якщо є можливість – так. ВПЛ рідко викликає онкологічні захворювання у чоловіків, але чоловіки часто є переносниками інфекції.

Дисплазія і вагітність

Вагітні жінки з діагнозом дисплазії вимагають підвищеної уваги фахівців. Вони повинні спостерігатися спільно акушером-гінекологом і гінекологом-онкологом. З-за певних гормональних змін і природного придушення імунітету під час вагітності великий ризик швидкого переходу легкої та помірної дисплазії в важку і карциному in situ. Вагітні повинні регулярно проходити кольпоскопію, здавати цитологічні мазки. Як правило, деструкція вогнища дисплазії виконується відразу після пологів, але в окремих випадках доводиться лікувати шийку і під час вагітності, коли мова йде про життя жінки. Ризик втрати вагітності при виконанні процедур на шийці матки, звичайно, існує, але сучасні лікарські препарати дозволяють мінімізувати і зберегти вагітність.

Висновок

Дисплазія шийки матки може тривалий час існувати, ніяк не проявляючи себе, перші прояви у вигляді кров’яних виділень і болів спливають, коли патологічний процес набуває злоякісного перебігу. Тому так важливо регулярно відвідувати гінеколога і здавати необхідні аналізи, щоб виявити патологію на тій стадії, коли з неї можна легко впоратися і без втрати органу.