Аденоміоз: 3 стадії, 7 эхопризнаков і огляд 4-х методів консервативного і оперативного лікування

Аденоміоз (у літературі можна зустріти такі терміни як: внутрішній ендометріоз або ендометріоз тіла матки) представляє особливу форму ендометріозу, при якій в саму товщу м’язової стінки тіла матки, а також перешийка прогресивно вростають залози ендометрію та їх строма.

Вперше аденоміоз матки описаний німецьким патологоанатомом Carl von Rokitansky у 1860 р., коли виконуючи гістологічне дослідження матки, він виявив ендометріальні залози у міометрії та назвав цей стан «залозиста цистосаркома матки».

У 1972 р. C. C. Bird і співавт. запропонували визначення аденоміозу, що діє донині, згідно з яким аденоміоз – це доброякісна інвазія ендометрію в міометрій, яка веде до дифузного збільшення матки, а мікроскопічно проявляє себе наявністю эктопически розташованих залоз і строми ендометрія, оточених гипертрофическим і гіперпластичних міометрієм.

Характерні ознаки аденоміозу матки — це порушення кордону між базальним шаром ендометрія та міометрія і наявність ендометріоїдних залоз і строми, що контактують з міометрієм, і як наслідок, гіперплазії гладком’язових клітин. Ектопічний ендометрій схожий з несекреторным базальним шаром ендометрію.

Теорії походження

Були запропоновані 4 теорії:

  1. Аденоміоз розвивається в результаті інвагінації ендометрію в міометрій. Це може статися за попередньої травми, яка «послабила» міометрій. Також це може статися через аберантного (неправильного, зміненого) імунної відповіді у пошкодженої тканини. Як було відмічено, деякі антитіла, що продукуються T – і B-лімфоцитами, можуть стимулювати утворення цитокінів і тим самим руйнувати кордон між шарами ендометрія та міометрія.
  1. Аденоміоз розвивається із залишків мюллеровых проток. Ця теорія підтримується результатами досліджень, які показали, що эутопический (базальний шар) і ектопічний (перенесений з матки в товщину міометрія) ендометрій по-різному реагують на гормональні зміни. Експресія факторів росту і цитокінів також розрізняється тканини аденоміозу і в эутопическом ендометрії. Це означає, що обидва типи тканин можуть мати неоднакові біологічні характеристики, які пояснюються відмінністю в їх походженні.
  1. Аденоміоз утворюється в результаті впровадження базального шару в лімфатичну систему міометрія. Ця гіпотеза підтримується випадковими знахідками ендометріальною тканини в лімфатичних судинах в глибоких відділах міометрія. Ізольовані вузлики стромальних клітин без ендометріальних залоз, виявлені по ходу кровоносних або лімфатичних судин, можуть означати, що строма може стати «новою землею» для проліферативних залоз ендометрія.
  1. Аденоміоз розвивається зі стовбурових клітин кісткового мозку. Той факт, що регенерацію ендометрію можна викликати стовбуровими клітинами кісткового мозку, підтримує теорію про те, що аденоміоз може виникнути стовбурових клітин.

Фактори ризику

Деякі дані вказують на спадкову схильність. Дослідження припускають, що майже всі випадки аденоміозу виникають у повторнородящих жінок, і, отже, велика кількість пологів в анамнезі відносять до факторів ризику. В даний час аденоміоз вважається наслідком порушень в організмі жінок, які щодо старші за віком від 35 до 50 років), вже виконали свою репродуктивну функцію.

Стадії і ступеня захворювання

У нашій країні традиційно використовується клініко-анатомічна класифікація ендометріозу матки (Адамян Ст. Л., 1992, 1998), виділяють чотири стадії поширення патологічного процесу.

  • стадія I — вогнища аденоміозу розташовуються тільки в підслизовому шарі;
  • стадія II – ураження м’язового шару;
  • стадія III –поразка всього м’язового шару, з переходом на серозні покриви матки;
  • стадія IV — крім тіла матки в патологічний процес втягується парієтальних очеревина і прилеглі органи.

У 2006 р. Vercellini et al. була запропонована система, яка дозволяє класифікувати ступінь аденоміозу в залежності від наявності вогнищ (від базального шару ендометрію та міометрію, на відстані >2,5 мм), глибини проникнення в міометрій (A), поширеність (B) і конфігурації вогнища (C).

(А) Глибина проникнення:

  • легка ступінь — ураження внутрішньої третини міометрія;
  • середня ступінь — поразка 2/3 міометрія;
  • важка ступінь — ураження понад 2/3 міометрія.

(B) Поширеність:

  • 1-я ступінь: 1 — 3 вогнища;
  • 2-я ступінь: 4 — 10 вогнищ;
  • 3-я ступінь: >10 вогнищ.

(C) Конфігурація вогнища:

  • дифузний аденоміоз: інвазія гетеротопій в міометрій спостерігається у вигляді дифузного проникнення вогнищ тканини аденоміозу в міометрій. Дифузний аденоміоз вважається найбільш поширеною з двох форм аденоміозу (приблизно в 66% з 100% випадків);
  • вогнищевий аденоміоз: ця форма аденоміозу також називається «вузловий аденоміоз» або «аденомиома». Він зустрічається не так часто, як дифузний аденоміоз. При цій формі часто спостерігається чітко контурированная інфільтрація міометрія.
Читайте також:  Ендометріоїдна кіста яєчника: причини утворення, 3 провідних симптому і 2 підходи до лікування захворювання

Клінічна картина

Через відсутність патогномонічних симптомів аденоміозу, його діагностика утруднена. Першим етапом обстеження, коли можна запідозрити діагноз «аденоміоз» є доскональне вивчення анамнезу та клінічної картини захворювання.

Найчастіша скарга у пацієнток з аденомиозом — біль в нижніх відділах живота, попереку, інтенсивність якого наростає перед менструацією. При прогресуванні патологічного процесу втрачається зв’язок між болем і менструацією, перша стає відносно постійною. Дуже часто дане захворювання супроводжується порушеннями менструального циклу. У більшості пацієнток з аденомиозом відзначають тривалі, рясні менструації і перименструальные кров’янисті виділення. Що може призводити до розвитку вторинної залізодефіцитної анемії. Чітка кореляція між вираженістю симптомів та ступенем поширення захворювання спостерігається не завжди.

Таким чином, при аденомиозе присутні багато клінічні ознаки, характерні для дисфункціональної маткової кровотечі, міоми матки, гіперпластичних процесів, що вимагає виключення цих захворювань, або підтвердження їх сполучень, так як це може кардинально впливати на вибір тактики ведення хворої.

Несочетанную форми аденоміозу виявляють не більше ніж у половини пацієнток; у більшості випадків (до 80%) він коморбиден (тобто супроводжує) інший тазової патології. Найбільш часто аденоміоз поєднується з міомою матки (35 — 55%), зовнішнім ендометріозом — до 24% випадків.

Аденоміоз та безплідність

Безпліддя визнано можливим проявом аденоміозу частково з причини того, що все більше число жінок воліють відкладати свою першу вагітність до віку, коли їм близько 40 або навіть більше. Це робить аденоміоз клінічно більш значущим у контексті порушень репродуктивної функції. Історично аденоміоз вважався хворобою многорожавших, а не жінок з безпліддям.

Однак при обстеженні жінок, що страждають безпліддям, у них часто виявляється аденоміоз. Зокрема, зазначено, що аденоміоз може негативно впливати на результати екстракорпорального запліднення.

Фактори, можливо, знижують фертильність при аденомиозе:

  • зниження транспортної функції матки щодо сперми, можливо внаслідок деструкції нормальної структури міометрія;
  • патологічна скоротливість міометрію при аденомиозе також може служити фактором, що впливає на зниження частоти імплантації ембріона;
  • эндометриальная середовище у жінок з аденомиозом відрізняється від такої у фертильних жінок з патологічним імунною відповіддю, який, можливо, запускає механізми, що перешкоджають імплантації.

Для уточнення впливу аденоміозу на репродуктивну функцію необхідні подальші дослідження. Використовуючи переваги сучасних методів обстеження, стало можливим визначити найбільш ефективні способи лікування жінок з безпліддям і ознаками аденоміозу і підвищити їх шанси на вагітність. Ефективність різних варіантів лікування повинна оцінюватися не тільки з позицій полегшення симптомів, але також і відновлення фертильності.

Аденоміоз і міома

Вузлову форму аденоміозу складно відрізнити від міоми матки. Головна відмінність цієї форми аденоміозу від міоматозних вузлів полягає в тому, що крайові межі вогнища ендометріозу нечіткі, а при міомі – контури чіткі та рівні, так як є капсула. Найбільші труднощі виникають при поєднанні аденоміозу з множинними миоматозными вузлами, що ростуть вглиб міометрія (интерстициально).

Інструментальна діагностика

Протягом понад століття первинним інструментом діагностики лікування вважалася гістеректомія (гінекологічна операція, при якій видаляється матка жінки). Завдяки прогресу в медичних технологіях в даний час є набагато більше альтернатив для діагностики, що вкрай важливо для хворих, які бажають зберегти або відновити дітородну функцію. В кінці 1970-х років застосовувалося ультразвукове серошкальное сканування, а в середині вісімдесятих з’явилися УЗД і МРТ, потім спіральна КТ і тривимірне УЗД.

УЗД

Даний метод відноситься до доступним, недорогим і досить високоінформативним серед неінвазивної діагностики. Ультразвукове дослідження часто виявляється першим кроком у процесі діагностування аденоміозу. Перевагою є те, що УЗД менш дорогий і времязатратный метод. Проблема полягає в тому, що результативність застосування цього методу дослідження залежить від компетентності фахівця, який його виконує, і буває важко відтворити результат.

Тривимірне трансвагінальне УЗД забезпечує розширений огляд матки і дозволяє ідентифікувати кордон між ендометрієм і міометрія в області задньої стінки і дна матки, завдяки чому результати виявляються більш точними, ніж при звичайному двомірному дослідженні.

Оптимальним часом для проведення дослідження є друга фаза менструального циклу.

Найчастіші ехоознаки аденоміозу наступні:

  • куляста форма матки;
  • нерівномірне збільшення матки;
  • збільшення передньозаднього розміру матки;
  • нечітка межа між ендометрієм і міометрія;
  • субэндометриальные эхогенная лінійна смугастість або гіпоехогенні потовщення;
  • нерівномірна ехоструктура міометрія;
  • кісти міометрія.
Читайте також:  Дисплазія шийки матки: лікар-гінеколог про основну причину, 4-х ступенях тяжкості, огляд високоефективних способів лікування

Найбільш специфічним УЗ-ознакою вважається наявність субэндометриальной смугастість (95,5%), що має високу позитивну прогностичну значущість (80,0%).

Вузлова форма аденоміозу сонографічно значно відрізняється від дифузної форми. Характерно наявність в міометрії частіше одного або декількох ехопозітівних вогнищ різних розмірів неправильної глыбчатой або округлої форми однорідної структури і високої эхогенной щільності. Також часто виявляють анехогенні з дрібнодисперсного суспензією включення або порожнини. Якщо вузол розташований субмукозні тобто розташовується під слизовою міометрія, то деформує порожнину матки.

В цілому, УЗД в даний час є цінним методом діагностики захворювання, незважаючи на певні труднощі і суб’єктивізм при інтерпретації результатів.

Магнітно-резонансна томографія

Магнітно-резонансна томографія володіє високими можливостями в діагностиці захворювання, але висока вартість, важкодоступність і значні часові витрати не дозволяють використовувати цей метод з метою скринінгу. З іншого боку, при застосуванні МРТ більше узгодженості у висновках різних дослідників, ніж при трансвагінальної УЗД.

Для діагностики аденоміозу за допомогою МРТ виділені 3 критерії:

  • товщина эутопического ендометрію >12 мм;
  • коефіцієнт максимальної товщини базального шару по відношенню до товщини міометрію >40%;
  • різниця між максимальною і мінімальною товщиною базального шару >5 мм.

Перші два критерії оскаржуються, оскільки вони недостатньо точні причини їх залежності від гормонального статусу та менструального циклу. В цьому відношенні третій критерій вважається більш надійним.

Біопсія

Біопсія зон, підозрілих щодо аденоміозу, дає цінний матеріал для гістологічного підтвердження діагнозу. Були розроблені методи прицільної або мультифокальної біопсії, які застосовуються під час трансвагінального УЗД, гістероскопія та лапароскопії, але не стали рутинною процедурою. Чутливість при лапароскопічній біопсії міометрія становить 98%, специфічність — 100%; прогностична цінність щодо позитивних результатів — 100%, а негативних — 80%. Чим більша кількість біопсійного матеріалу (отщипов) отримано в рамках однієї процедури, тим точніший діагноз.

Питання лікування

Лікування аденоміозу не менш складно, ніж його діагностика. Метод і стратегія терапії — дуже дискусійне і неоднозначне питання. Довгі роки головним методом лікування аденоміозу був оперативний. Гістеректомія зараз розглядається як метод вибору у жінок нерепродуктивного віку. Більше застосування знаходить комбінована терапія.

Завдання лікування аденоміозу полягають у наступному:

  • вилучення анатомічного субстрату;
  • зменшення інтенсивності болю;
  • збереження і відновлення репродуктивної функції;
  • запобігання прогресу та рецидивів захворювання;
Лікування кожного випадку захворювання має проводитися за індивідуальною програмою, з обов’язковим отриманням інформованої згоди пацієнтки, з обговоренням деталей обстеження і лікування.

Медикаментозна терапія

Емпірична медикаментозна терапія можлива при аденомиозе. Будь-які методи медикаментозної терапії рекомендується використовувати протягом 3 міс. при відсутності до них протипоказань і побічних ефектів, потім проводять оцінку ефективності, і вирішується питання про продовження терапії, заміни препарату або виконується оперативне лікування.

1. Анальгетична терапія. Схема даного лікування: курсами від 3 до 6 місяців, протягом 5 днів щомісяця прийом препаратів, застосування найсильнішого агента при гострого болю, а при хронічній, навпаки, початок лікування з найбільш м’якого препарату. Найбільш ефективними є нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Переважно короткочасне лікування болю, пов’язаного з аденомиозом, в ході очікування купірування симптомів після призначення цілеспрямованих методів медикаментозного або хірургічного лікування.

2. Гормональна терапія. Гормональна терапія займає провідне місце серед методів лікування, які використовуються для адекватного купірування симптомів, збереження нормальної статевого життя, поліпшення працездатності, соціальної активності та якості життя жінок у цілому. Для гормональної терапії аденоміозу використовуються різні групи препаратів, механізм дії яких полягає в придушенні функції яєчників і в першу чергу — до зниження продукції естрогенів, що повинно призводити до інволюції ендометріоїдних гетеротопій. Незважаючи на високу ефективність деяких лікарських засобів, будь-які гормональні препарати викликають тільки часову регресію гетеротопій, і в більшості випадків після припинення терапії через деякий час симптоми відновлюються.

3. КОК (комбіновані оральні контрацептиви, що містять два види гормонів — естрогени і прогестини). Перевагами КОК служать мінімальні побічні ефекти, можливість тривалого прийому, невисока вартість. КОК не мають зареєстрованих показань для лікування даного захворювання і фактично застосовуються off-label (використання лікарських засобів за показаннями, не затвердженими державними регулюючими органами, не згаданим у інструкції по застосуванню).

Читайте також:  Альгодисменорея: 12 первинних і вторинних причин, 15 різних симптомів, 6 способів боротьби і принципи профілактики

4. Прогестагени. Монотерапію прогестагенами можна розглядати в якості терапії першої лінії. Лікування здійснюється у безперервному режимі та в дозах, при прийомі яких розвивається аменорея. Це дозволяє усунути больовий синдром, запобігти прогресуванню захворювання, забезпечити регрес наявних вогнищ. В даний час застосовують пероральні прогестагени: медроксипрогестерон, мегестерола ацетат℘, норэтистерона ацетат℘, дидрогестерон, диеногест, а також парентеральні форми прогестагенового. Рекомендовані дози для лікування ендометріозу не відповідають сучасним вимогам, що пред’являються до препаратів (максимальний ефект при мінімальній дозі). У найбільш прийнятною дозі використовують диеногест і левоноргестрел.

При призначенні прогестагенового слід враховувати, що вартість і частота побічних ефектів, пов’язаних з дефіцитом естрогенів (зменшення мінеральної щільності кісткової тканини (МПКТ)), вазомоторні симптоми нижче, ніж у аГнРГ (агоністи гонадотропіну-рилізинг-гормону), як і андрогенні впливу, порівняно з даназолом і неместраном.

Найбільш частий побічний ефект безперервного прийому прогестагенового — кровотечі прориву, ймовірність виникнення яких знижується в міру збільшення тривалості лікування. При виникненні гипоэстрогенных ефектів за рідкісним винятком не потрібно відміняти препарат, проте з’являється необхідність у додатковому призначенні так званої терапії «прикриття» (add-back), бажано натуральними естрогенами в комбінації з прогестагенами в якості замісної гормональної терапії. Комбінація аГнРГ з add-back-терапією дає можливість застосовувати їх протягом більш ніж 6 міс., що необхідно при аденомиозе, у тому числі після органозберігаючих операцій з приводу цього захворювання.

Загальні рекомендації гормональної терапії можна сформулювати наступним чином:

  • в якості першого етапу лікування при аденомиозе є КОК і монотерапія пероральними прогестагенами (диеногест), застосовуваними в безперервному режимі;
  • терапією другої лінії є: аГнРГ або ЛНГ-ВМС (внутрішньоматкова спіраль, що містить гормон левоноргестрел);
  • для більш тривалого використання монотерапії аГнРГ (більше 6 міс), використовувати комбінацію з add-back-гормонотерапією.

Хірургічне лікування

В залежності від віку жінки, її побажань щодо реалізації репродуктивної функції, ступеня поширення аденоміозу може бути прийнято рішення про хірургічне лікування. Показаннями до нього слід вважати відсутність ефекту від гормональної терапії.

1. Гістеректомія. Гістеректомія служить операцією вибору у хворих, які не бажають мати вагітності. Оптимальний доступ — лапароскопічний або піхвовий з лапароскопічної ассистенцией. Лапароскопія як основний або допоміжний доступ обов’язкова, так як дозволяє уточнити характер і провести корекцію можливої супутньої патології, зокрема зовнішнього ендометріозу.

2. Видалення вузлів аденоміозу та резекція. Можливо видалення вогнищ аденоміозу, якщо встановлено їх розташування. Ефективність цього втручання становить 50%, частота рецидивів приблизно така ж. Це обумовлено тим, що часто важко розпізнати вогнища аденоміозу в міометрії, а межі між хворою і здоровою тканиною буває нелегко визначити. Крім того, в результаті лапароскопічного видалення вогнищ/вузлів залишаються рубці на матці. Можливо резектоскопическое видалення субмукозних вузлів аденоміозу, деформуючого порожнину матки, хоча це технічно складно і супроводжується досить високим ризиком інтраопераційного кровотечі.

3. Абляція, або резекція ендометрія. Даний метод лікування вважається ефективним при виражених маткових кровотечах. Він може застосовуватися для знищення поверхневих вогнищ аденоміозу, але вплив на більш глибокі вогнища обмежена. Якщо всі вогнища не будуть видалені, найбільш ймовірно, що симптоми відновляться після лікування. При вузловій формі ефективність цього методу сумнівна.

4. Емболізації маткових артерій. При наявності протипоказань до хірургічного лікування або відмови від нього можливе проведення емболізації маткових артерій або фокусована ультразвукова аблація під контролем МРТ. Цей метод лікування може бути ефективним при осередковому, так і при дифузному аденомиозе, і ефективно усуває симптоми менорагії і дисменореї. Недолік даного методу лікування — висока вартість і тривалість процедури.

Засоби народної медицини займають міцне місце в лікуванні гінекологічних захворювань. Даний метод лікування може доповнювати основний, або застосовуватися в комбінації. Але займатися самолікуванням небезпечно для здоров’я і необхідно проконсультуватися з гінекологом!!!

Профілактика

Регулярне відвідування лікаря, гінекологічний огляд і складання всіх необхідних аналізів — найголовніша міра профілактики.

При аденомиозе протипоказано:

  • грязелікування;
  • баня, сауна;
  • знаходження під прямими сонячними променями т. к. при тривалому перебуванні під сонцем відбувається вироблення естрогенів, що в свою чергу призводить до прогресування захворювання;
  • масаж попереку і крижів.

Висновок

Аденоміоз, як і будь-яке інше захворювання, необхідно своєчасно і грамотно лікувати, інакше можуть розвинутись ускладнення, небезпечні для життя.